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Cahier des charges complémentaire santé

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Etablissement Public de Coopération
Culturelle Chemins du Patrimoine en
Finistère
« Service – complémentaire santé »
CAHIER DES CLAUSES
1/7
CONDITIONS PARTICULIÈRES
DÉFINITIONS
TITRE I – MODALITES RELATIVES A LA CONVENTION DE PARTICIPATION
ARTICLE 1 : OBJET
ARTICLE 2 : PRESTATIONS ET OPTIONS DE GARANTIES DEMANDÉES
ARTICLE 3 : PRISE D’EFFET ET DURÉE
ARTICLE 4 : MODALITES DE GESTION
TITRE II - DISPOSITIONS TARIFAIRES
ARTICLE 5 : TARIFICATION
ARTICLE 6 : DECLARATION DE LA COTISATION
ARTICLE 7 : DÉFAUT OU RETARD DE PAIEMENT DE LA COTISATION
TITRE III – MODALITES RELATIVES AUX CONTRATS
ARTICLE 8 : PRISE D’EFFET ET DURÉE DES GARANTIES
ARTICLE 9 : POPULATION VISEE
ARTICLE 10 : ADMISSION AU BENEFICE DES GARANTIES
ARTICLE 11 : PRESCRIPTION
ARTICLE 12 : DELAIS DE CARENCE
ARTILCE 13 : NON PRISE EN CHARGE
ARTILCE 14 : MAINTIEN DE GARANTIES
ARTICLE 15 : INFORMATION DES BENEFICIAIRES
ARTICLE 16 : CLAUSE D’ARBITRAGE
2/7
CONDITIONS PARTICULIÈRES
DÉFINITIONS
L’Etablissement Public de Coopération Culturelle Chemins du Patrimoine en Finistère est le souscripteur du contrat.
Assureur : Organisme qui porte et provisionne les risques couverts.
Gestionnaire : Assureur ou tout autre organisme qui gère tout ou partie des prestations ci-après définies. Les candidats
présenteront le détail des prestations confiées.
Assuré : Le salarié de l’établissement ou toute personne détaché au sein de l’établissement.
Textes applicables :


Le code des Assurances.
Le code de la Sécurité Sociale.
TITRE I – MODALITES RELATIVE AU MARCHE DE « FRAIS DE SANTE »
Aux conditions générales et aux présentes conditions particulières, les clauses les plus favorables au
bénéficiaire primant sur l’un ou l’autre des textes, l'Assureur verse aux bénéficiaires les prestations définies ciaprès.

ARTICLE 1 : OBJET
Le présent marché public a pour objet l’assurance « frais de santé » afin d’assurer le versement de prestations
complémentaires aux régimes de base de la Sécurité Sociale, dans la limite des frais réellement engagés par les
bénéficiaires. Le présent marché public est un contrat collectif à adhésion obligatoire.

ARTICLE 2 : PRESTATIONS ET OPTIONS DE GARANTIES DEMANDÉES
Voir tableau annexe.
Le remboursement cumulé des prestations versées par la Sécurité Sociale et les prestations du présent contrat ne
peuvent en aucun cas être supérieures au montant des frais réels engagés.

ARTICLE 3 : PRISE D’EFFET ET DURÉE
Le présent marché public pour d’assurance « frais de santé » est conclu pour une durée d’un an à compter du 1er
JANVIER 2014, et renouvelable annuellement par tacite reconduction jusqu’au 31 DÉCEMBRE 2016.

ARTICLE 4 : MODALITES DE GESTION
L’Etablissement public doit adresser au gestionnaire :

A la souscription :
un état nominatif des personnes à assurer à la date d'effet du contrat. Cet état indique pour chaque Assuré
le nom, le prénom, la date de naissance, ainsi que le nom, le prénom, la date de naissance des éventuelles
personnes à charge.

En cours d’exercice, à chaque entrée ou sortie de la garantie, l’établissement adresse au gestionnaire, sur un
modèle qui lui a été communiqué, les éléments de souscription et de sortie.
3/7

Annuellement :
Avant chaque 31 janvier, l’établissement fournit au gestionnaire, sur un document fourni par ce dernier, la
liste nominative des Assurés.
TITRE II - DISPOSITIONS TARIFAIRES

ARTICLE 5 : TARIFICATION
La tarification prend la forme :
o
D’un tarif pour une personne seule.
o
D’un tarif pour la famille (peu importe le nombre de personne).
Les catégories salariés cadres et salariés non-cadres auront la même proposition.

ARTICLE 6 : DECLARATION ET PAIEMENT DE LA COTISATION
L’établissement public versera les cotisations salariés et employeur par trimestre. Le paiement s’effectuera dans les
formes prescrites par les règlements en vigueur, c’est-à-dire par mandat administratif.
Le règlement se fera dans le respect du délai global de paiement en vigueur à la date de réception des déclarations soit
à jour 30 jours suivant la fin du trimestre.

ARTICLE 7 : DÉFAUT OU RETARD DE PAIEMENT DE LA COTISATION
Tout dépassement du délai global de paiement donnera lieu au versement d’intérêts moratoires dans les conditions
définies par le décret n°2013-269 du 29 mars 2013 relatif à la lutte contre les retards de paiement dans les contrats de la
commande publique. L’employeur prend 50% du coût mensuel des cotisations à sa charge.
.
Par dérogation à l’article L.113-3 du Code des assurances, le titulaire renonce à suspendre ses garanties et à résilier le
contrat si le retard de paiement des cotisations est dû à la seule exécution des formalités administratives (y compris le
vote des crédits).
TITRE III – MODALITES RELATIVES AUX CONTRATS

ARTICLE 8 : PRISE D’EFFET ET DURÉE DES GARANTIES
Les garanties prennent effet à la date mentionnée à l'acte d'engagement et selon les conditions d’admission au bénéfice
des garanties prévues ci-après.
A l’occasion de la naissance d’un enfant, les garanties du contrat sont immédiates, la cotisation sera calculée s’il y a lieu
à partir du 1er mois suivant la naissance.

ARTICLE 9 : POPULATION VISEE
L’établissement public souscrit un contrat collectif auquel toutes les catégories de salariés et personnes détachées au
sein de l’établissement doivent adhérer.
L’accès aux garanties est réservé aux salariés ayant plus de six mois d’ancienneté.
Par ailleurs, les garanties sont mises en place à titre obligatoire au profit de salariés, sous réserve des facultés de
dispense d’adhésion, au choix du salarié, ci-dessous :
4/7
-A condition de justifier chaque année que les salariés qui bénéficient par ailleurs, pour les mêmes risques, y compris en
tant qu’ayant-droit, d’une couverture collective relevant des dispositifs de protection sociale complémentaire suivants :
Dispositif de protection sociale complémentaire présentant un caractère collectif et obligatoire selon les
modalités rappelées par la circulaire du 25 Septembre 2013. (Ainsi la dispense d’adhésion ne peut jouer, pour
un salarié ayant-droit, au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise,
que si ce dispositif prévoit la couverture des ayant-droits à titre obligatoire).
Régime local d’Alsace Moselle, régime relevant de la Caisse d’Assurance Maladie des Industries Electriques
et Gazières (CAMIEG),
Mutuelle des fonctions publiques dans le cadre des décrets n° 2007-1373 du 19 Septembre 2007 et n° 20111474 du 8 Novembre 2011,
Contrat d’assurance de groupe dit « Madelin »,
Régime spécial de Sécurité Sociale des gens de mer (ENIM),
Caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF.
Les salariés bénéficiaires de la CMU-C ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).
Dans ces cas, la dispense, qui doit être justifiée par tout document utile, peut jouer jusqu’à la date à laquelle des salariés
cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide.
-Les salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé, au moment de la mise en place des garanties ou de
l’embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu’à échéance du contrat individuel. Si ce
contrat prévoit une clause de renouvellement tacite, la dispense prend fin à la date de reconduction tacite.
-Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat d’une durée inférieure à douze mois, même s’ils ne bénéficient pas
d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs,
-Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat d’une durée au moins égale à douze mois, à condition de justifier par
écrit en produisant tout document d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garantie.
-Les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système de garantie les conduirait à s’acquitter d’une
cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute. En tout état de cause, les salariés sont tenus de fournir les
justificatifs nécessaires et de cotiser au régime lorsqu’ils cesseront de justifier de leur situation ».
L’établissement prendra à sa charge, pour une couverture individuelle obligatoire, 50% de son montant annuel
Peuvent également être bénéficiaires de la complémentaire santé dans le cadre du marché :
-
Les conjoints, concubins des salariés de l’établissement,
-
les personnes liées par un PACS aux salariés de l’établissement,
-
Les enfants à charge (selon l’assurance maladie) du salarié, de son conjoint ou de son concubin,
-
Les enfants du salarié, de son conjoint ou de son concubin âgés de moins de 26 ans poursuivant leurs études,
-
Les enfants du salarié, de son conjoint ou de son concubin quelle que soit leur situation s’ils ont moins de 26
ans et ont une rémunération inférieure à la moitié du SMIC,
-
Les enfants du salarié, de son conjoint ou concubin qui part suite d’infirmité ou de maladie incurable sont
atteints d’une incapacité permanente d’un taux égal ou supérieur à 80% reconnu au sens de l’article 169 du
code de la famille et de l’Aide Sociale et ce sans limite d’âge,
-
Les personnes à la charge du salarié, de son conjoint ou de son concubin au sens de l’Assurance Maladie.
-
Les agents mis à disposition de l’Etablissement public si la collectivité dont ils dépendent l’autorise.
5/7
Le maintien des garanties et du cofinancement est prévu en cas de suspension de contrat de travail indemnisé soit par
l’employeur soit par un organisme assureur au titre d’indemnités journalières dont la couverture est en partie ou totalité à
la charge de l’employeur.

ARTICLE 10 : ADMISSION AU BENEFICE DES GARANTIES
o
L’adhésion s’effectue sans contrôle médical.
o
Les cotisations ne pourront être fixées en tenant compte de l’état de santé des bénéficiaires, du sexe,
de la nature de l’emploi de l’établissement ou de toute autre discrimination, quelle qu’elle soit.
o
Les contrats ne doivent pas fixer un âge maximal d’adhésion.
-Les candidats pourront présenter tout élément supplémentaire qui n’aura pas été abordé dans le
cahier des charges et qui serait un élément significatif.
o

Les retraités pourront adhérer au contrat proposé par leur dernier employeur (pas de partie prise en
charge par l’employeur) sans incidence sur le présent contrat.
ARTICLE 11 : PRESCRIPTION
Toute action dérivant de ce marché public est prescrite conformément à la législation applicable.

ARTICLE 12 : DELAIS DE CARENCE
Lors de l’adhésion suite à l’attribution du marché les salariés doivent être bénéficiaires des droits sans délais de carence
dès lors qu’ils auront retourné le bulletin d’adhésion dans un délai convenu entre le titulaire du marché et l’acheteur.

ARTICLE 13 : NON PRISE EN CHARGE
La Sécurité Sociale ne rembourse pas :
-
En l’absence de choix du médecin traitant,
-
En cas de non respect du « parcours santé » (consultation d’un spécialiste sans passage par le médecin
traitant par exemple - sauf médecine douce - pédiatre - dentiste - ophtalmologue - gynécologue…),
-
En cas de refus du bénéficiaire, aux professionnels de santé, d’accéder à son dossier médical personnel.
Dans les situations décrites ci-dessus y compris dans le cadre d’un dépassement d’honoraires d’un médecin vu dans le
cadre du « parcours santé », les montants des remboursements proposés par le titulaire s’appliquent selon les
conditions proposées par le titulaire dans son offre.

ARTICLE 14 : MAINTIEN DES GARANTIES
En application de la loi ANI du 01 juillet 2009 le maintien de la protection frais de santé par la mutuelle souscrite auprès
du dernier employeur du salarié concerne les salariés qui sont en rupture du contrat de travail et qui ont droit à
indemnisation auprès du régime d’assurance chômage du fait de cette rupture (licenciement (sauf faute lourde), rupture
conventionnelle du CDI, rupture pour motif légitime du CDD, rupture des contrats d’apprentissage et de
professionnalisation, rupture de CDD d’un commun accord ou à l’initiative de l’employeur, démission légitimée) et ce
dans la limite de 12 mois suivant la date d’entrée en vigueur de l’accord national interprofessionnel du 11/01/2013
(article 2) et sur demande du salarié.
6/7
Dans certaines situations particulières
Les garanties de prestations et de tarif pourront être maintenues à titre individuel, sous réserve que les personnes
concernées en fassent la demande expresse à l’assureur dans le mois suivant la cessation de leur fonction, en cas de :
-disponibilité
-Congé parental
-Congé sans solde
-Congé pour présence parentale ou pour accompagnement d’une personne en fin de vie
- Congé sabbatique visé aux articles L 3142-91 et suivants du Code du Travail
- Congé pour création d’une entreprise visé aux articles L 3142-78 et suivants du Code du Travail
-En cas de décès du salarié, les ayants droits rattachés au dossier d’adhérents du salarié auprès de la mutuelle
peuvent demander le maintien de leurs droits pendant un an toutefois sans participation de l’Etablissement
public.
Perte du maintien des garanties
-Le salarié perd le droit au bénéfice de maintien des garanties :
- dès qu’il retrouve un emploi, que la nouvelle entreprise lui permette de bénéficier de garanties santé et
prévoyance ou non.

ARTICLE 15 : INFORMATION DES BENEFICIAIRES
Article 15.1 : Notice d’information
Une notice d’information établie par l'Assureur définit les garanties et leurs modalités d’entrée en vigueur ainsi que les
formalités à accomplir en cas de sinistre. Cette notice d’information devra impérativement être remise dans un délai de
15 jours à compter de la prise d’effet du contrat.
Article 15.2 : Modification des garanties
Il incombe à l’Etablissement Public d’informer les bénéficiaires par écrit des modifications apportées à leurs droits et
obligations. Le gestionnaire apporte les éléments permettant cette information.

ARTICLE 16 : CLAUSE D’ARBITRAGE
Le contrat étant basé sur la bonne foi des parties contractantes, celles-ci s’engagent, en cas de difficultés et avant toute
autre procédure, à s’en reporter à la sentence rendue par deux arbitres choisis respectivement par les parties en
présence.
En cas de désaccord, les arbitres choisiraient un tiers arbitre. A défaut d’entente sur ce choix, le troisième arbitre serait
nommé en référé par le Président du Tribunal Administratif compétent, à la requête de la partie la plus diligente.
Les parties s’interdisent d’avoir recours à la voie judiciaire tant que la sentence n’aura pas été rendue.
Les honoraires et tous les frais relatifs à la nomination du tiers arbitre sont supportés par moitié par chacune des parties.
L’ASSUREUR,
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