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année universitaire 2016/2017 - Université de Cergy

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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016/2017
ÉTUDIANTS INSCRITS À L'UNIVERSITÉ DE CERGY-PONTOISE
DÉCLARATION DE CANDIDATURE
Dossier à déposer ou à renvoyer à la Fondation de l’université :
Fondation de l’université de Cergy-Pontoise
33 boulevard du Port
Site des Chênes 1 - 5ème étage
95011 Cergy-Pontoise Cedex
Au plus tard le 20 mai 2016 à 18h (date limite de dépôt des candidatures)
Renseignements complémentaires : fondation@ml.u-cergy.fr / tel : 01 34 25 62 36
Nom ...............................................................................Épouse………………………………….……………….…
Prénom ..........................................................................Né(e) le .......................................................... …………….…..
à ............................................................... …………….. Département/Pays ......................................... ………….……..
Nationalité .....................................................................Email : ........................................................... ………….……..
Adresse ............................................................................................................................................... ………….……..
......................................................................................Tél. : .............................................................. ………….……..
Dernier titre ou diplôme obtenu (intitulé exact) : ........... ...................................................................... ………….……..
............................................................................................................................................................. ………….…….
Obtenu le : ...........................................................................................................................................………….……..
à (Université, Ville, Pays) : .................................................................................................................. ………….……..
Filière et niveau d'études actuel: ........................................................................................................ ……….………..
............................................................................................................................................................ …….…………..
Études ou formations suivies dans un établissement scolaire ou autre (depuis l'obtention du bac
ou équivalent) :
ANNEE
NATURE DES ETUDES OU DE LA FORMATION SUIVIE
2015-2016
2014-2015
2013-2014
2012-2013
1
NOM DE L'ETABLISSEMENT
RESULTAT
Après l'obtention de ma licence, je souhaite poursuivre en master 1 :
Entourer la mention du Master choisi et remplir le parcours le cas échéant.
Attention, si vous choisissez l’apprentissage, votre dossier ne sera pas éligible.
UFR Lettres et Sciences Humaines
Mention Lettres
Parcours à préciser :
Mention Métiers du livre et de l’édition
Parcours à préciser :
Mention Géographie, aménagement, environnement et développement
Parcours à préciser :
Mention Histoire, civilisations, patrimoine
Parcours à préciser :
Mention Journalisme
Mention Sciences du langage
Parcours à préciser :
UFR Langues et études internationales
Mention Études européennes et internationales
Parcours à préciser :
Mention Management et commerce international
Parcours à préciser :
Mention Traduction et interprétation
Parcours à préciser :
UFR Droit
Mention Droit des affaires
Parcours à préciser :
Mention Droit international
Parcours à préciser :
Mention Droit privé
Parcours à préciser :
Mention Droit public
Parcours à préciser :
Mention Droit social
Mention Master intégré franco-allemand en droit de l’entreprise
UFR Economie et Gestion
Mention Économie
Parcours à préciser :
Mention Finance
Parcours à préciser :
Mention Management
Parcours à préciser :
2
UFR Sciences et techniques
Mention Biologie Santé
Parcours à préciser :
Mention Chimie
Parcours à préciser :
Mention Électronique, énergie électrique, automatique
Parcours à préciser :
Mention Génie civil
Parcours à préciser :
Mention Informatique et ingénierie des systèmes complexes
Parcours à préciser :
Mention Mathématiques
Parcours à préciser :
Mention Physique
Parcours à préciser :
Mention Sciences de la Terre et des planètes, environnement
Parcours à préciser :
Qu’est ce qui vous motive pour des études longues ?
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Comment cela s’inscrit-il dans votre projet professionnel ?
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Nombre de frères et sœurs
Au total :
Scolarisés :
Nombre d’enfants à charge :
Bilan de votre situation boursière
Jamais
boursier
!
Boursier au
collège
!
Boursier au
lycée
!
Boursier à
l'université
!
!
Emploi à
mi-temps
!
Emploi à
temps plein
!
Bilan de votre situation professionnelle
Jamais
travaillé
!
Emploi
saisonnier
3
Pièces à joindre au dossier :
n lettre de motivation et curriculum vitae (CV) du candidat ;
n photocopies des relevés d'acquis où figurent les notes de licence (L1, L2,.L3.) et le
classement ;
n contrat de travail si salarié ;
n dernier avis d'imposition (personnel ou des parents selon le rattachement fiscal) ;
n Notification définitive ou provisoire de bourse CROUS (si disponible).
Je certifie exactes et complètes toutes les déclarations précédentes. Toute fausse déclaration
entraîne l'annulation de la demande de bourse.
À
le
2016
Signature
4
Avis de la Commission mixte CACP - Université de Cergy-Pontoise
! Favorable
! Défavorable
Date :
Motif du refus :
Président de la commission :
Signature :
5
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