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COMITE REGIONAL CHAMPIONNAT REGIONAL UFOLEP 2016

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COMITE REGIONAL
CHAMPIONNAT REGIONAL UFOLEP 2016
VTT – 17 avril – Gevrey Chambertin (Côte d’Or)
BULLETIN D’INSCRIPTION
Aucun engagement sur place, par mail, téléphone ou fax.
A adresser à Nicolle DURAND
26 rue de l’Euche
avant le 09 avril 2016
89200 SAUVIGNY LE BOIS
CLUB :
N° téléphone du responsable :
Mail (pour envoi du reçu du montant des engagements) …………………………………………………………………………………..
A remplir obligatoirement
Catég.
Age
Nom - Prénom
(Ne rien
écrire)
Date de
naissance
DOUBLE LICENCE
Préciser la catégorie
FFC
Tarifs d’engagement
Jeunes : 4 €
Adultes : 9 €
Hors délai:11 €
FSGT
TOTAL
JOINDRE OBLIGATOIREMENT
- Chèque libellé à Comité Régional UFOLEP.Bourgogne
- Photocopies des licences, cartes «Compétiteur VTT.UFOLEP », C.Médicaux de surclassement.
Faute de ces documents, les engagements ne seront pas enregistrés.
M.(Nom)
, Président de (club)
certifie exacts les renseignements indiqués ci-dessus .
Le
2016,
Signature ,
Auteur
Document
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Uncategorized
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