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Autorisation de prélèvement

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Facilitez votre soutien financier auprès de l’association Initiatives et Changement
France, par la mise en place du prélèvement automatique. Pour cela il vous suffit
de remplir la fiche ci-dessous et de nous la retourner par courrier postal avec
un RIB :
Initiatives et Changement 7 bis rue des acacias, 92130 Issy-les-Moulineaux
Oui, je deviens donateur régulier d’Initiatives et Changement France et je contribue ainsi au développement
d’actions en faveur de la prévention et de la résolution des conflits.
Mlle
Mme
M.
Nom :...................................................................... Prénom :.............................................................................................
Adresse : .....................................................................................................................................................................……...
CP : ………………………………………….. Ville : ..........................................................................................................
Tel. : …………………………………………. e-mail : ........................................................................................................
•
Je complète l’autorisation de prélèvement ci-dessous et je vous donne mon accord pour effectuer les
prélèvements suivants :
Je choisis de verser la somme de :
10€
20€
15€
Autre :..............€
A la fréquence suivante :
Mensuelle
Trimestrielle
Semestrielle
Annuelle
Le premier prélèvement aura lieu le 5 du mois suivant la réception de ce courrier. Vous restez libre à tout moment
d'interrompre vos prélèvements, sans formalité, par simple courrier.
•
Je joins un Relevé d’Identité Bancaire (R.I.B.)
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessitées de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès
du créancier à l’adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n°80 du 1/4/80 de la Commission Informatique et Libertés.
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AUTORISATION DE PRELEVEMENT
J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les
prélèvements ordonnés par le bénéficiaire désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en
faire suspendre l’exécution par simple demande à l’Etablissement teneur de mon compte. Je règlerai le
différend directement avec le bénéficiaire.
NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR
NOM ET ADRESSE DE L’ASSOCIATION BENEFICIAIRE
……
……
……
……
INITIATIVES ET CHANGEMENT
7 BIS RUE DES ACACIAS
92130 ISSY LES MOULINEAUX
COMPTE A DEBITER
Code
Code
Etabliss.
Guichet
…..
N° NATIONAL D’EMETTEUR
555704
…..
NOM ET ADRESSE POSTALE DE L’ETABLISSEMENT
TENEUR DU COMPTE A DEBITER
Clé
Numéro de compte
RIB
………..
..
BNP PARIBAS ISSY MAIRIE
55 RUE DU GENERAL LECLERC
92130 ISSY LES MOULINEAUX
Date : …..
Signature obligatoire : ……
TRÈS IMPORTANT - Veuillez compléter cet imprimé et le retourner en y joignant OBLIGATOIREMENT un Relevé d’Identité Bancaire (R.I.B.) à :
Initiatives et Changement 7 bis rue des acacias, 92130 Issy-les-Moulineaux.
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