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brevet federal de 100 km

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BREVET FEDERAL DE 100 KM
Samedi 16 avril 2016 à l’Hermitage (35)
Accueil :
Départ :
Tarif :
Responsable :
Sécurité :
Salle Xavier Grall (rue Charcot) à l’Hermitage à partir de 07 h 00
de 08 h 00 à 09 h 00
5,00 € pour les licenciés FFCT, 7,00 € pour les autres.
Gratuit pour les moins de 18 ans (autorisation parentale et certificat
médical obligatoires).
Jean-Michel LOUESDON 12, la Croix fleurie 56800 - PLOERMEL
Tel : 02.97.73.36.61 ou 06.14.80.18.43
Mail : louesdon.jean-michel@neuf.fr
Respectez le code de la route. Le port du casque est vivement
conseillé.
Les numéros à connaître : Samu 15 Gendarmerie 17 Pompiers 18.
Permanence à l'accueil pendant l'épreuve : 06.14.80.18.43
Bulletin d’inscription à retourner à Jean-Michel LOUESDON accompagné du chèque de
règlement à l’ordre du HAC CYCLOS avant le 12 avril.
BULLETIN D’INSCRIPTION au Brevet Fédéral de 100 KM du 16 avril 2016
FEDERATION :
FFCT
UFOLEP
FSGT
FFC
Non licencié
(Entourer la bonne réponse)
FFCT ou UFOLEP
N° de licence 2016 : ………………………………………………..
NOM du CLUB (sans abréviation) : ………………………………………………………
NOM : ………………………………….. PRENOM : ……………………………………...
Date de naissance : ……………………………..
Adresse :
N° et nom de rue : …………………………………………………………………………...
Code postal : ………………. Commune : ………………………………………………..
N° de téléphone : ……………………………..
Date :
Signature :
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