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Aide de la Commune de Melleran pour la pratique d`une activité de

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Aide de la Commune de Melleran pour la pratique d’une
activité de loisirs ou activités sportives, culturelles,
voyages, camps ou stages.
Validité : 2015/2016
Bénéficiaire
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Condition d’utilisation
Cette aide est d’une valeur de 20 € ou du montant réel de la cotisation à l’Association si celle-ci
est inférieure. Elle est réservée aux jeunes nés entre 1999 et 2013 et domiciliés à Melleran. Un
seul passeport-loisirs est délivré par année civile au même bénéficiaire.
Pour obtenir le versement de l’aide, le bénéficiaire devra présenter à la Mairie la carte
d’adhérent ou la licence ainsi que le pass’-loisirs complété par l’Association proposant l’activité.
L’aide sera versée par virement après remise à la mairie d’un relevé d’identité bancaire des
parents.
Le bénéficiaire devra être en mesure de prouver son âge et son domicile.
Partie à compléter par l’Association
Nom de l’association : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Siège de l’association : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activité pratiquée par le bénéficiaire : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Montant de l’inscription à l’activité ou de la licence délivrée pour l’année 2015/2016 : _ _ _ _ __
_ _ _ _ _ _ __
Nom du responsable de l’association : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date :
Signature du responsable,
Mairie de Melleran, 10 Route de Chef-Boutonne, 79190 MELLERAN
Ouverture du secrétariat : du lundi au vendredi de 13h30 à 17h
Tél : 05.49.29.83.07
Fax : 05.49.29.61.52
Mail : mairie-melleran@paysmellois.org
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