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Comité Départemental DE TAEKWONDO

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Fédération Française de Taekwondo et Disciplines Associées
COMITE DEPARTEMENTAL DE TAEKWONDO DES YVELINES
FICHE D’INSCRIPTION A L’EXAMEN DU PASSAGE DE GRADES
Date : Dimanche 05 Juin 2016 à 8 h 30
Lieu : Gymnase Jean Macé
3 Rue Sergent de Neve, 78140 Vélizy-Villacoublay
Fiche à retourner au plus tard le 26 Avril 2016 (cachet de la poste) à :
Secrétariat CDT / Ligue de Taekwondo d'Ile de France / 32 rue Chapsal / 94340 JOINVILLE LE PONT
3 photos
Nom* : __________________________________
Prénom* : _________________________________
Date de naissance* : _______________________________
Adresse* : ______________________________________________________________________________

Code Postal* :
Téléphone* : ______________________________
Ville* : ___________________________________
Mobile : __________________________________
Email* : ________________________________________________________________________________
Nom de l’enseignant* : ____________________________________________________________________
Grade* : ________________________________________________________________________________
Nom du Club* : ___________________________________________
N° Affiliation club* : ________
Palmarès Sportif :
* Champs obligatoire
 Documents à joindre avec la fiche d’inscription avant 26 Avril 2016
 3 photos
 1 chèque à l’ordre du CDT 78 (droits d’inscription) : 25 €
 1 chèque à l’ordre de la FFTDA (frais d’enregistrement Kukkiwon), chèque restitué en cas d’échec à l’examen : 50 €
 Photocopie des pages du passeport comportant : au moins 3 timbres de licence dont la licence 2015/2016, autorisation
parentale pour les mineurs, certificat médical, pages examen pour Dan dûment complétées et signées de l'enseignant
 Le Jour de l’examen :
Présentation du passeport sportif à jour (rubrique d’aide :(http://www.taekwondo-idf.com/files/file/MAJpasseport.pdf)
TOUT DOSSIER INCOMPLET LE JOUR DE L'EXAMEN SERA REJETE
ET LE CANDIDAT NON ACCEPTE
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