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adhésion 20ı6 - Franche

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adhésion 20ı6
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conception graphique Priscilia Thénard, janvier 20ı6
à l’association Franche-Comté mission voix
nom
prénom
adresse
code postal
ville
tél.
courriel
nom de la structure privée ou publique
fonction
adhésion
individuelle 5 €
membre bienfaiteur
don
le
/
/ 2016
signature
collective 25 €
€
besoin d'une facture
chèque à l’ordre de
Franche-Comté mission voix
à retourner au 15 rue
de l'Industrie 25000 Besançon
adhésion
20ı6
NOIR 100%
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