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Dimanche 17 avril 2016
Inscriptions en ligne sur www.lesportif.com
10 km / 478 mD+
22 km / 850 m
D+
10€
/ manche du Trail Tour National :
40 km / 1560 mD+
17€
Majoration de 3€
à partir du 10 Avril 2016
21€
Repas (sur inscription et avant le 10 avril)
NOM :
Prénom :
Année de naissance : Sexe :
Adresse :
Mail :
11 € x
Numéro de licence FFA :
Licencié FFA (Athlé Compétition, Athlé Running, Pass’Runing)
Si non licencié FFA :
> certificat médical de non contre indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins
d’un an à la date du 17/04/2016
> ou licence avec visa médical de course à pied en compétition de moins d’un an à la date du 17/04/2016
(FFCO, FFTRI, FSCF, FSGT, UFOLEP, FRMN) à présenter au retrait des dossards avec une pièce d’identité
Je reconnais : > avoir pris connaissance du règlement et l’accepter (www.traildrome.fr ou envoi sur demande)
> être informé de la nécessité d’ être couvert par une assurance en Individuelle Accident
> accepter l’utilisation de mon image à des fins promotionnelles
> accepter que les certificats médicaux soient conservés par l’organisateur
Date :
Signature :
Bulletin d’inscription à retourner au comité Drôme-Ardèche d’athlétisme / Maison des bénévoles du sport /
71 rue Latécoère / 26000 Valence avec un chèque à l’ordre de comité d’athlétisme + copie certificat médical ou licence.
Tout dossier incomplet ne sera pas enregistré;
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