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Club - basket95

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COMITE DEPARTEMENTAL DU VAL D’OISE DE BASKET BALL
189 boulevard André Brémont - Porte n°4 - 95320 ST LEU LA FORET
Tél : 01.39.32.06.74 - Fax : 01.39.32.02.36
Club :
@ :cdvobb@wanadoo.fr - www.basket95.com
SIRET 318 649 266 000 26 – CODE APE 9312 Z – SAG N° 4637
INITIATEUR: du 18 au 22 avril 2016 de 9h à 18h, examen: 11 mai 2016, au CSL bd Rhin et Danube 95130 Franconville, prix: 165 (frais de repas inclus)
TOTAL :
€ par Chèque *
Effectué par
Facture établie au nom de
Banque :
Chèque * n°
Nom
Prénom
Fiche à retourner au Comité du Val d'Oise 1 mois avant l'entrée en formation
Aucune inscription ne sera comptabilisée sans son règlement.
N° de licence
Mail
Téléphone(s)
Tél:
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Tél:
Tél:
Adresse:
Tél:
Tél:
Adresse:
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Tél:
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Adresse:
le
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