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2016_Inscription ULM

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Fiche d'inscription ULM
Nom : ............................................................Prénom : .....................................................................
Téléphone : ....................................Adresse Mail : .........................................@.......................
Date de naissance :..........................................................................................................................
A quelle journée souhaitez-vous participer ?
Le mercredi 18 Mai 2016
Le Lundi 23 Mai 2016
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Êtes-vous adhérent d'un club Handisport (si oui, lequel) :........................................
Handicap : ...........................................................................................................................................
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Accompagnateur souhaitant faire le vol (parent, ami, conjoint....) : Nom/prénom/date de naissance
- ...............................................................................................................................................................
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Souhaitez vous bénéficier de la navette gratuite au départ d'Onet le
Château?
...................................................................................................................................................................
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AFIN QUE VOTRE INSCRIPTION SOIT VALIDÉE, JOINDRE CETTE FICHE
D'INSCRIPTION ET LE PAIEMENT PAR CHÈQUE (à l'ordre de CDH 12).
Plus d'infos :
LAURIANE
Comité Départemental Handisport de l'Aveyron
Espace sport jeunesse - 53 route d'Espalion
12850 Onet le Château 06 32 05 34 80 - cd12@handisport.org
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