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Bulletin d`engagement 2016

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N° de dossard :
Réservé à l’organisation
Bulletin d’engagement
Côtes Pouzaugeaises - samedi 11 juin 2016
A adresser avant le samedi 4 juin 2016 à :
OMS (Office Municipal des Sports) - Hôtel de Ville - 85700 Pouzauges
Titulaire d’une licence FFA compétition, Santé Loisir ou Pass’Running
N° licence :……………………………….
Nom du club :……………………………..……………………....
Les non licenciés à la FFA doivent obligatoirement fournir un certificat médical ou sa photocopie, de non
contre indication à la pratique de l’athlétisme (ou de la course à pied) en compétition, datant de moins d’un
an à la date de la course.
Nom : ………………………………… Prénom : ……………………
Sexe
:M
□ F□
Adresse : ………………..……………………………………………………………………….
Code postal : ……………..Ville : ………………………………………. Tél. : ………………
Adresse mail : ………………………………………..... Date de naissance : …………………
Choix
(cocher)
Distance
Catégorie/course
Horaire
990 m
Eveil Athlé nés de 2007 à 2009
16h30
990 m
Poussins nés en 2005 et 2006
16h45
1,700 km
Benjamins nés en 2003 et 2004
Licencié
FFA
Non licencié
FFA
Inscription sur
place
Inscription gratuite
17h00
3,400 km
Minimes nés en 2001 et 2002
5,100 km
Course féminine
5,000 km
Course populaire
17h30
3€
3€
6€
6€
9€
12 €
18h30
13,300 km
Course des AS
Etablir le chèque à l’ordre des Côtes Pouzaugeaises
Signature obligatoire
(Signature du représentant légal pour les mineurs)
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