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BUL L ET IN D`A DH É S IO N 20 16 BUL L ET IN D`A DH É S IO N

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BULLETIN D’ADHÉSION 2016
 J’adhère à l’ADEARN Nord Pas de Calais pour la
somme de _______________________ €*
*montant minimum de 30 €/chèque à l’ordre de l’ADEARN.
L'adhésion vaut pour l'année en cours, quelle que
soit la date de paiement
NOM :…………………………………………………………………………...
Prénom :…………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………
 Je fais un don à l'ADEARN Nord Pas de Calais
pour la somme de :_______________ €
………………………………………………………………………………………..
Téléphone fixe :
/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Je souhaite :
- recevoir une facture  Oui  Non
- que les autres adhérents aient accès à
mes coordonnées  Oui  Non
- recevoir les infos liées : 
à la Fête de l’agriculture paysanne  Oui  Non
au Projet semences paysannes
 Oui  Non
Téléphone portable :
/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Courriel : ……………………………………………………………………………...
Activité / Production :……………………………………………………………
Année d’installation : ………………………………………………………………
Association pour le Développement de l’Emploi Agricole et Rural du Nord –Pas – de –Calais
40, Avenue Roger Salengro – 62223 SAINT LAURENT BLANGY
Tél./Fax. : 03.21.24.31.53 Courriel : contact@adearn.fr
BULLETIN D’ADHÉSION 2016
 J’adhère à l’ADEARN Nord Pas de Calais pour la
somme de _______________________ €*
*montant minimum de 30 €/chèque à l’ordre de l’ADEARN.
L'adhésion vaut pour l'année en cours, quelle que
soit la date de paiement
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Prénom :…………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………
 Je fais un don à l'ADEARN Nord Pas de Calais
pour la somme de :_______________ €
………………………………………………………………………………………..
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à la Fête de l’agriculture paysanne  Oui  Non
au Projet semences paysannes
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Courriel : ……………………………………………………………………………...
Activité / Production :……………………………………………………………
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Association pour le Développement de l’Emploi Agricole et Rural du Nord –Pas – de –Calais
40, Avenue Roger Salengro – 62223 SAINT LAURENT BLANGY
Tél./Fax. : 03.21.24.31.53 Courriel : contact@adearn.fr
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