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apport du congrès UPSfB 2015 sur le retour précoce

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Une présence active au service des sages-femmes
Rapport du congrès UPSfB du 29 octobre 2015 :
« Le retour précoce à domicile. Quels défis
pour les sages-femmes ? »
Estelle Di Zenzo, vice-présidente UPSfB
Vanessa Wittrouw, présidente UPSfB
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
1/ Contexte politique
A l’heure actuelle, en Belgique, 99,4% des naissances ont lieu en milieu hospitalier3. La durée
moyenne d’hospitalisation était jusque début 2015 de 4 jours après un accouchement voie basse.
Dans son rapport KCE, Nadia Benhamed et al.4, montre que la Belgique est un des pays de l’OCDE où
la durée d’hospitalisation après un accouchement voie basse est la plus élevée. Or la tendance dans
l’OCDE est de réduire ces séjours, entrainant le déplacement des soins post-natals vers le domicile
sans aucune conséquence néfaste pour la santé des mères et bébés.
Une revue systématique de la littérature a pu montrer que pour une mère et un nouveau-né en
bonne santé, lorsque le suivi à domicile est bien organisé, une hospitalisation supérieure à 48H
n’apporte aucun bénéfice pour leur santé.
La réforme du financement hospitalier constitue l’une des priorités de la législature actuelle de
Madame la Ministre Maggie De Block. Elle est nécessaire pour assainir le financement des hôpitaux
et le rendre durable.
Dans son communiqué de presse du 7 juillet 20151, Madame la Ministre des Affaires sociales et de la
Santé publique lançait un appel à introduire des thèmes de projets pilotes dans le cadre de cette
réforme.
Ces projets avaient pour objectif d’introduire des idées innovantes sur : l’organisation des soins, la
qualité de ceux-ci et leur financement. Prenant en compte le trajet de soins du patient, la
collaboration entre les prestataires, les soins basés sur l’Evidence Based, les soins hospitaliers
optimisés tant dans la qualité que dans la durée ainsi que la simplification pour une organisation
efficiente. Tous les projets ont été déposés et ont été analysés. Certains d’entre eux seront testés.
Une de ces cibles porte notamment sur l’hospitalisation écourtée après un accouchement sans
complications.
Une durée de deux ans2 sera accordée aux projets approuvés avec un suivi intermédiaire après une
année de fonctionnement et une évaluation définitive ensuite.
Dans son rapport du 5 octobre 20155, l’Union Professionnelle des Sages-femmes Belges s’est
positionnée et a attiré l’attention sur les conséquences suite aux mesures prises par la Madame la
Ministre Maggie De Block.

Pour les femmes :
o Grande disparité de prise en charge
o Vide de soins pour les nouveaux parents
o Retour à la gestion des tâches familiales plus rapidement
o Isolement plus marqué
o Femmes vulnérables délaissées
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB

Pour les sages-femmes hospitalières :
o Perte d’emploi
o Contrat non renouvelé
o Turn over plus important
o Charges de travail augmentées
o Gestion administrative croissante
o Qualité des soins mise en danger

Pour les sages-femmes indépendantes
o Données médicales incomplètes ou absentes pour une prise en charge optimale et
sécuritaire
o Organisation du temps de travail dans l’urgence
o Codes de prestation limités
o Salaire décevant
o Situations critiques à prendre en charge trop tardivement

Pour les autres professionnels :
o Ré-hospitalisation
o Manque de collaboration par méconnaissance
A l’heure actuelle, il existe une grande disparité dans la prise en charge des couples mères-enfants:
suivi à domicile par des sages-femmes employées par l’hôpital, centrale de soins à domicile qui
engagent des sages-femmes, appel à des sages-femmes indépendantes.
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
2/ Objectifs du congrès
L’Union Professionnelle des Sages-femmes Belges a organisé le 29 Octobre 2015 son congrès annuel
à La Marlagne à Namur.
Cette année, le thème choisi était donc au centre des préoccupations du comité directeur de l'UPSfB.
« Le retour précoce à domicile : Quels Défis pour les sages-femmes ? »
L’Union Professionnelle des Sages-femmes Belges a décidé de réunir à cette occasion différents
acteurs de terrains, directement concernés par la diminution des séjours hospitaliers après un
accouchement. Le fil conducteur de cette journée de réflexion était de mettre en perspective une
véritable collaboration entre les acteurs de terrain pour assurer un suivi de qualité et sécuritaire
auprès des femmes, de leur nouveau-né et de leur famille.
En effet, le rapport KCE4 a émis un ensemble de recommandations. L'UPSFB a décidé d’exploiter deux
de celles-ci durant sa journée de congrès:
- Les notions de multidisciplinarité, coordination, informatisation
- Les familles vulnérables
Durant cette journée se sont relayés : des représentants du KCE, des mutualités, de l’ONE, pédiatres,
obstétriciens et sages-femmes pour donner à cette réflexion les différentes facettes indispensables
pour une collaboration solide et prendre en charge de manière sécuritaire, le couple mère-enfant.
En marge du congrès, deux ateliers ont permis d’inviter les participants à travailler la collaboration
sur le terrain à travers différents outils : dossiers, fiches de liaisons, mais aussi la communication
entre professionnels.
Le but premier de ces ateliers était de mettre à jour et ce, de manière durable, des outils intéressants
afin d’améliorer la qualité des soins et de mieux comprendre les difficultés et opportunités des uns et
des autres, quel que soit le lieu de pratique.
La journée s’est terminée par un point de vue politique sur la question du retour précoce et c’est le
Ministre wallon de la santé, Monsieur Maxime Prévot, qui nous a accompagné dans cette réflexion.
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
3/ Thèmes des exposés
Mme Benahmed a débuté ce congrès et nous a présenté les points clés du rapport établi par la KCE.
Le KCE dénonce une série de problèmes à gérer en termes de retour précoce à domicile : variabilité
du suivi, fragmentation de l’offre, financement, suivi à domicile sous développé, coordination,
manque de recommandations EBM. Dans ce rapport, les auteurs émettent 10 recommandations
auxquelles l'UPSfB adhère.
Dans un second temps, nous avons souhaité aborder l’impact économique de la diminution des
séjours en maternité sur le système de santé en Belgique. Nous savions que certaines structures
hospitalières évaluaient cet aspect. Certains réfléchissent à la création d’un service des soins à
domicile qui dépend de la structure hospitalière quand d’autres préfèrent collaborer avec des sagesfemmes indépendantes. Nous nous demandions quels étaient les avantages et inconvénients
économiques de ces deux types d’organisation de soins. Comment la qualité de soins concernant la
mère et l’enfant pourrait-elle être le moins impactée possible?
Monsieur Rudy Van Tielen, expert en matière économique et scientifique auprès d’une mutuelle, a
présenté « le point de vue économique de l’accouchement, état des lieux et perspectives ».
Ensuite, le Groupement des Gynécologues et Obstétriciens de Langue Française de Belgique
représenté par le Docteur Sophie Alexander, le Groupement Belge des Pédiatres de Langue Française
représenté par le Docteur Liliane Gilbert, l’ONE représenté par le Docteur Marie-Christine Mauroy,
ont été invités à dégager une collaboration renforcée et adaptée aux réalités actuelles. Il leur avait
été demandé d’exposer les situations complexes auxquels pourraient être confrontées les sagesfemmes (pathologies, cas de ré hospitalisation), et de dégager ainsi les recommandations pour une
sortie en toute sécurité et les points importants pour bien collaborer.
L’ASBL Aquarelle, représentée par Mesdames Linda Doeraene et Martine Vanderkam, a été choisie
pour partager son expérience de terrain auprès des femmes vulnérables et pour nous éclairer sur
les conditions spécifiques des femmes vulnérables et leur prise en charge lors de ce retour précoce.
Nous leur avions demandé quelles seraient leurs recommandations pour une prise en charge
sécuritaire et de qualité de cette population cible.
Monsieur le Ministre Prévost est venu conclure la journée de congrès et a exposé la place de la sagefemme dans le système des soins de santé en Belgique. Il a tenté d’aborder les perspectives et
mesures prises pour répondre à cette problématique du retour précoce à domicile.
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
4/ Compte rendu des exposés
1. Sortir plus tôt de la maternité ? Oui, à condition de prévoir un bon suivi à
domicile4
Dans la proposition de budget des soins de santé du gouvernement, nous trouvons une mesure qui
vise à raccourcir la durée du séjour en maternité après un accouchement. Cette proposition
s’inscrit dans une tendance internationale qui voit les femmes quitter l’hôpital avec leur nouveauné de plus en plus tôt après la naissance. D’après le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé
(KCE), un tel modèle est effectivement possible en Belgique –où les durées moyennes de séjour
sont plus longues que dans les autres pays occidentaux – mais cela implique une réorganisation
fondamentale des soins postnatals. En se basant sur l’avis des mamans, des acteurs de terrain et
sur l’exemple de quelques pays pionniers, le KCE propose de repenser l’ensemble de la période
grossesse et après-naissance comme une continuité et de recentrer le suivi postnatal sur le
domicile. Il préconise également de développer des initiatives de soutien des parents dans leur
nouveau rôle, avec une attention particulière pour les familles vulnérables.
Les durées de séjour en maternité diminuent dans la plupart des pays occidentaux. La Belgique n’est
pas en reste, même si la durée moyenne chez nous reste nettement supérieure à celle des autres
pays. Pour les accouchements sans complication, la durée de séjour en Belgique dépasse légèrement
4 jours contre 3 jours en moyenne dans les pays de l’OCDE. Les plus courts séjours s’observent au
Royaume-Uni où ils sont en moyenne d’un jour et demi.
Un « vide de soins » à éviter
Sur un plan médical, quitter la maternité plus rapidement après la naissance est justifié, mais cela
signifie que les nouveaux parents ont de moins en moins de temps pour faire connaissance avec leur
bébé et pour se familiariser aux gestes de soins dans l’environnement sécurisant de l’hôpital. Par
ailleurs, force est de constater que le contexte sociétal évolue vers des familles de taille plus réduite
avec des grands-parents souvent encore engagés dans la vie professionnelle. En conséquence, les
nouveaux parents d’aujourd’hui trouvent moins facilement dans leur entourage proche les modèles
et le soutien dont ils auraient pu bénéficier auparavant dans les structures familiales traditionnelles.
Le risque est donc de voir apparaître un « vide de soins » pendant la période après la naissance,
période pourtant cruciale pour un bon départ dans la vie. Cette évolution est particulièrement
préoccupante pour les familles les plus vulnérables. Dans d’autres pays, le raccourcissement des
séjours en maternité a été compensé par un déplacement des soins postnatals vers le domicile,
apparemment sans conséquences néfastes pour la santé des mamans et des bébés. Le KCE a mené,
bien avant le programme du nouveau gouvernement, une étude pour déterminer si un tel
raccourcissement des séjours pour les accouchements sans complications était envisageable en
Belgique, et à quelles conditions. Les experts ont examiné quelques exemples étrangers (Royaume-
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
Uni, Suède, Pays-Bas) et ont analysé la situation belge ; ils ont également interrogé l’ensemble des
acteurs de la naissance et du post-partum, ainsi que les premières concernées: les mamans.
Centrer le suivi postnatal sur le domicile
En conclusion de ce travail, il apparaît que des durées de séjour de moins de 72h sont tout à fait
envisageables dans notre pays, à condition de s’y préparer déjà pendant la grossesse, et de
consacrer une grande attention à la continuité de la prise en charge à domicile dès la sortie de la
maternité. Le KCE propose un modèle de soins périnatals qui dépasse les murs de l’hôpital : il
intègre, dans une même continuité, la période prénatale, l’accouchement et le suivi postnatal. Après
la naissance, le centre de gravité de la prise en charge doit revenir vers le domicile et non plus rester
focalisé sur l’hôpital. Une marche à suivre (itinéraire clinique) précise devrait être établie pour
assurer une continuité des soins entre la maternité et le domicile. À cet effet une attention
particulière devrait être portée au dépistage des maladies congénitales. La profession de sagefemme devrait être redéfinie et revalorisée pour s’ajuster à une demande accrue de soins en
première ligne (à domicile).
Multidisciplinarité, coordination, informatisation...et financement
Chaque future maman devrait avoir son « plan de soins individuel » et un coordinateur de soins pour
l’accompagner tout au long de sa grossesse, jusqu’à la maison après l’accouchement. Un tel
programme ne peut être mis en place qu’à la condition de développer une véritable coopération
entre les différents professionnels concernés: sages-femmes, gynécologues, pédiatres, médecins
traitants... Il est nécessaire d’instaurer une nouvelle culture de la multidisciplinarité dont la meilleure
illustration sera la mise en place d’outils informatiques (tel qu’un dossier de maternité partagé, en
lien avec le Dossier Médical Global). Une nouvelle structure de financement s’avère nécessaire afin
que les moyens libérés par un raccourcissement du séjour hospitalier puissent être réaffectés à
d’autres formes d’organisation des soins.
Soutenir les parents dans leur nouveau rôle
Il est aussi important de pallier à la disparition des réseaux de soutien informel aux nouveaux
parents en développant des initiatives telles que l’assistance maternelle à domicile. Celle-ci ne
concerne pas les aspects médicaux mais le travail ménager, les soins au bébé, la garde des enfants et
les soins d’hygiène. Ce service n’est actuellement que partiellement remboursé en Flandre. Par
ailleurs, les groupes de soutien parentaux peuvent aussi être encouragés, à savoir des parents qui se
rencontrent de façon régulière pour échanger leurs expériences et construire un réseau de soutien.
Bien que toutes les familles puissent bénéficier de ces initiatives, celles-ci doivent s’orienter en
priorité vers les familles plus vulnérables.
Enfin, faire reposer davantage les soins postnatals intégrés sur le domicile, et moins sur la structure
hospitalière, comme le propose le KCE, permet non seulement d’en améliorer la qualité mais aussi
d’en réduire les coûts. Ce qui rejoint la définition de l’efficience des soins : faire aussi bien, voire
mieux, en terme de qualité, tout en réduisant les dépenses.
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
Recommandations KCE d’un nouveau modèle du post-partum en Belgique
Ces propositions sont un ensemble d’éléments de solutions interdépendantes.
Les étapes suivantes porteront une attention particulière aux groupes vulnérables et transformeront
les recommandations en actions concrètes.
 Planifier et coordonner les soins postnataux

Recommandation 1:
Organisation intégrée et continue des soins postnataux avec un suivi à domicile




véritable coopération interprofessionnelle
coordination entre la première et la seconde ligne
Surveillance de la qualité des soins postnataux
Recommandation 2:
Développer et implémenter un réseau multidisciplinaire périnatal
Points d’action
o
o
o
o
Dossier partagé électronique
Enregistrement de données d’utilisation des services et de données épidémiologiques
Mandater un coordinateur de soins périnataux pour chaque naissance
Plate-forme Nationale des Soins Périnataux
 Préparation anténatale et intégration dans un plan individuel de soins postnataux

Recommandation 3:
Soins anténataux et postnataux sont intégrés par le coordinateur de soins périnataux
Point d’action:
o La préparation anténatale devrait résulter en un plan de soins postnataux, enregistré dans un
module de soins postnataux partagé, du dossier maternel électronique
 Des soins postnataux intégrés, moins à l’hôpital mais plus à domicile

Recommandation 4:
- Hospitalisation jusqu’à 72 heures après la naissance ou moins
- Suivi à domicile durant la première semaine de vie et idéalement jusqu’à 10 jours
organisé avant la sortie de l’hôpital en fonction des besoins individuels des mères et du
nouveau-né.
Points d’actions:
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
o Organiser un suivi postnatal (un service de garde, une ligne téléphonique de conseil, force de
travail).
o Itinéraire clinique multidisciplinaire (continuité des soins hospitaliers – soins à domicile,
protocole de sortie)
o Guide de bonne pratique clinique
o Screenings néonataux appropriés
 Développer et implémenter des procédures uniformes de réadmissions pour les nouveau-nés et
leurs mères

Recommandation 5:

Développer un protocole standard de réadmission pour les nouveau-nés et
leurs mères.

Enregistrer toutes les (ré)admissions des nouveau-nés et surveiller ces
(ré)admissions de façon uniforme pour permettre une évaluation de la
qualité et du benchmarking
 Soutien à la qualité des soins postnataux

Recommandation 6:
Définir des critères de qualité pour le suivi à domicile et pour les soins postnataux hospitaliers
Point d’action:
o Revoir ou compléter les programmes de formation
 Soutien aux parents dans leurs (nouveaux) rôles

Recommandation 7:
Soutien des mères et des pères dans leur (nouvelle) parentalité
Points d’action:
o Professionnalisation des assistants maternelles à domicile et les intégrer dans un cadre
cohérent de suivi postnatal multidisciplinaire à domicile
o Stimuler le soutien par les pairs et l’éducation parentale
 Système de financement des soins postnataux intégrés et continus favorisant des séjours
hospitaliers plus courts

Recommandation 8:
Evolution du système de financement des hôpitaux pour favoriser des séjours plus courts
complétés par un suivi à domicile
Points d’action:
o Mettre sur pied des projets pilotes
o Envisager une révision de la rémunération des sages-femmes
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
 Porter une attention particulière à l’accès aux soins postnataux

Recommandation 9:


Prévenir les décrochages des soins périnataux.
Programme National Périnatal pour les familles vulnérables.
 Développement des recherches scientifiques

Recommandation 10:
Planifier et surveiller les besoins en ressources humaines. Penser à mettre en place des recherches
futures sur le coût-efficacité d’une prise en charge postnatale intégrée et continue caractérisée
par une sortie précoce avec un suivi à domicile.
Quels sont les défis pour les sages-femmes ?
-
Adapter la formation aux changements de pratique
Baser la pratique sur des guidelines
Evaluer la force de travail actuelle et estimer les besoins futurs
Porter attention aux critères d’acceptation de sortie mère-enfant
Jauger les implications en termes de responsabilité médico-légale
Assurer la continuité des soins
Evaluation continue de la prise en charge à domicile, d’un point de vue
o Clinique (sécurité pour la mère et l’enfant)
o Economique (coût de la prise en charge pour l’assurance maladie, les entités
fédérées et les patients)
o Organisationnelle (perspective du domicile et des hôpitaux)
Apport des projets pilotes
2. Economie de la maternité et de l’accouchement7
Données
L’analyse, présentée lors du congrès, est basée sur les données réelles de remboursement de
prestations de soins de santé des affiliées aux 6 mutuelles constituant les Mutualités Libres (MLOZ)
qui ont accouché dans un hôpital en Belgique en 2013. Trois périodes ont été déterminées : une
période de 9 mois avant l’accouchement, l’hospitalisation liée à l’accouchement et une période de 3
mois après la sortie de la maternité.
Résultats
Il y a eu environ 120.000 naissances en Belgique en 2013. Cette année-là, les Mutualités libres ont
enregistré 19.533 accouchements concernant 19.323 femmes entre 15 et 47 ans. Une naissance sur
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
93 concerne donc une naissance multiple. Nous constatons que 99% des accouchements se
déroulent selon une hospitalisation classique. Le pourcent restant représente les accouchements à
domicile (0 ,6%) ou en one day (0,4%). Extrapolées à l’ensemble de la Belgique, les accouchements à
domicile concerneraient entre 500 et 750 femmes. Les femmes ont en moyenne 30 ans pour un
accouchement par voie basse et 31 ans lors d’une césarienne. Il y a 22% de césariennes dans la
population étudiée, soit nettement plus que les 15% considérés comme pourcentage « normal »
par l’OMS pour un pays occidental. A titre de comparaison, pour 2012, la cellule technique de
l’INAMI indique 20% de césariennes sur toute la Belgique contre environ 14% en 1997 (en croissance
continue entre ces deux dates). 65% des accouchements par voie vaginale ont été évalués avec un
niveau de sévérité 1 et 31% avec un niveau de sévérité 2. Pour les césariennes, ces degrés de sévérité
sont respectivement de 65% et 26 .
Dépenses INAMI globales
En 2013, un individu «consomme» des soins de santé pour 2.075€ en moyenne, avec une différence
entre homme (1.875€) et femme (2.250€) d’environ 20%. En termes de concentration des dépenses
en soins de santé, une femme fait partie du groupe des 20% les plus consommateurs en soins de
santé à partir de 2.000€ et des 10% à partir de 4.500€ sur l’année. Rien que l’hospitalisation due à
l’accouchement la fait quasi rentrer dans ce groupe de «grands» consommateurs puisque le coût
pour la mutuelle de l’hospitalisation liée à l’accouchement est de 3.300€ pour un accouchement
normal et 4.600€ pour une césarienne (affiliées MLOZ, 2013).
Ces montants fluctuent grandement en fonction des institutions selon qu’elles soient universitaires
ou non. Pour information, une institution universitaire avait une facture supérieure de 20% à une
institution non universitaire pour un accouchement, quel que soit le type d’accouchement.
Autres chiffres intéressants : une femme qui n’a pas accouché en 2013 et qui est âgée entre 15 et 47
ans a induit 1.200€ de dépenses en santé de santé, soit 100€/mois en moyenne. Pour la même
tranche d’âge, une femme qui a subi une césarienne en 2013 a comptabilisé 6.800€ de dépenses en
soins de santé et une femme avec un accouchement normal 5.025€. Pour l’année étudiée, la
concentration des dépenses annuelles est 65 à 67% pour les parturientes pendant l’hospitalisation
liée à l’accouchement (3.300€/5.025€ pour un accouchement normal et 4.600€/6.800€ pour une
césarienne).
Lorsque l’accouchement s’est bien déroulé et que le bébé ne nécessite pas de soins particuliers, les
soins apportés à ce dernier sont comptabilisés au nom de la maman. Le bébé n’acquiert une
existence « comptable » qu’à partir du moment où des soins spécialisés sont nécessaires pendant la
période d’hospitalisation de la maman (NIC, médicaments spécifiques,…). Un peu moins de 10% de
bébés font l’objet d’une hospitalisation spécifique pendant l’hospitalisation de la maman.
Ces quelques données montrent l’importance de l’impact financier potentiel des décisions prises au
niveau de la durée de séjour de la maman lors de son hospitalisation liée à l’ accouchement. En 2013
(données de Mutualités Libres), les durées moyennes de séjour (facturées) étaient respectivement
de 4,5 jours et 6,4 jours pour un accouchement normal et pour une césarienne sans complications.
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
Les recours aux soins
Les données montrent une très grande hétérogénéité dans la consommation de soins et de la
préparation des futures mamans. Chaque situation, chaque cas est particulier.
Au niveau des sages-femmes : en gros, une femme sur 2 a recours à une sage-femme avant son
accouchement (moins de 15% de ces prestations ont lieu au domicile) , et si elle recourt à une sagefemme, en moyenne, elle la voit 2 à 3 fois sur les 9 mois précédents l’ accouchement. Après
l’accouchement, le recours aux prestations d’une sage-femme concerne 20 à 30% des mamans (en
fonction du type d’accouchement), principalement pour des soins et une surveillance à domicile ou
des consultations pour l’allaitement maternel.
Les futures mamans vont consulter un gynécologue une fois par mois. Deux tiers des futures mamans
vont voir 3 à 4 fois un médecin généraliste sur ces 9 mois. Après l’accouchement, seul 30% des
mamans consultent un généraliste, 80% vont voir au moins une fois un gynécologue.
Après l’accouchement, 40% des parturientes ont des prestations facturées pour une sage-femme, en
moyenne 3 fois au cours des 3 mois. Quasi 33% des femmes ont des séances de kinésithérapie ou
une rééducation fonctionnelle dans un centre spécialisé à un rythme respectivement de 7 fois sur 3
mois (concentrés sur les 2 premiers mois). Les consultations médicales se résument à 2 visites au
cours des 3 mois post-partum.
Financièrement, les sages-femmes induisent actuellement moins de 5% des dépenses hospitalières
(prix de journée à 100%) lors d’une hospitalisation pour un accouchement.
La réorganisation du trajet mère-enfant post-accouchement va toucher principalement des
prestations qui sont réalisées actuellement au cours de l’hospitalisation. La question est de savoir
lesquelles ? Actuellement sur les 4 à 6 jours d’hospitalisation, quasi toutes les mamans voient une
fois une sage-femme, les 2/3 voient deux fois un(e) kiné ou ont une physiothérapie. Ces soins serontils correctement reportés et prestés en ambulatoire avec cette incitation (obligation de) à diminuer la
durée de séjour hospitalier?
Conclusion
Le raccourcissement de la durée de séjour à la maternité est une mesure frappante, mais pas
vraiment étonnante. Dans la plupart des pays occidentaux, les femmes restent de moins en moins
longtemps à l’hôpital après leur accouchement. L’éventuel revers à la médaille serait l’impact sur les
jeunes parents qui auraient moins de temps de faire connaissance avec leur bébé et d’apprendre à le
soigner à l’hôpital. Un bon encadrement est très important après la naissance, surtout pour les
familles vulnérables et les parents qui reçoivent peu de soutien de leur entourage proche.
Toutes les femmes ne sont pas égales face à l’accouchement, ni sur le plan médical, ni sur le plan
social. Pour une majorité d’entre elles, donner naissance est une source de joie. Dans ce cas, un jour
de moins à l’hôpital relève du détail. D’autres, notamment les femmes en difficulté, sont vulnérables
à ce moment de leur vie.
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
Comment mieux intégrer les sages-femmes dans des structures alternatives mais aussi à l’hôpital
dans les structures modernisées existantes ? Les projets-pilotes devraient pouvoir répondre à cette
question.
Chercher à rationaliser et développer de nouvelles prises en charge de patients n’est pas indécent
dans la mesure où l’on ne brade pas la santé et où l’on confie les mères aux professionnel(le)s les
plus compétent(e)s et les mieux formé(e)s. Même s’il n’y avait aucune nécessité médicale, ce
glissement vers l’ambulatoire est une tendance de fond.
De manière générale, les nouveaux trajets maman-bébé devront veiller à ce que ce soit vraiment
l’intérêt des patientes et la qualité des soins, et pas seulement des dépenses publiques, qui soient
assurés.
Nous devons nous poser la question de savoir si l’organisation actuelle des soins ambulatoires est en
mesure de garantir une prise en charge plus rapide du retour à domicile, en termes de gestion
médicale des risques (limités) éventuels, durant la période postnatale et du volume supplémentaire à
prendre en charge.
Dès le départ, des indicateurs permettant d’évaluer la complémentarité entre les niveaux de pouvoir
(fédéral et communautaire) doivent être mis en place pour assurer une prise en charge correcte des
parturientes/ménages.
Enfin, le haut pourcentage (et sa croissance insuffisamment justifiée au point de vue
épidémiologique) des césariennes dans notre pays et les soins postnatals engendrés par cette
intervention chirurgicale devra être modifié afin d’assurer un nouveau trajet de soins de qualité
suffisante, en termes de santé publique.
Futur
Les Mutualités Libres seront attentives aux conséquences liées à la décision politique de raccourcir
les durées de séjour en maternité pour les grossesses et les accouchements « à bas risque ». Un
développement et une extension des prestations de sages-femmes à domicile est absolument
nécessaire. L’objectif est aussi de « démédicaliser » la grossesse et les suites de l’accouchement. Les
mutuelles auront un rôle à jouer pour favoriser le degré d’autonomisation (empowerment) de la
maman via des aides, de l’information écrite ou orale et ce, en plus, de l’action des acteurs
(médicaux, paramédicaux, sociaux, case manager,…). Des mesures de « veille » devront être
développées : contrôler le taux de réadmission hospitalière des nourrissons, prévoir des indicateurs
et /ou des mesures de contrôle de l’uniformité de la prise en charge postnatale dans les différentes
régions du pays après une sortie anticipée ou programmée. D’autres idées viendront des projetspilotes.
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
3. “ Sorties précoces de maternité ” : Existe-t-il une durée idéale pour tous les
couples mère-bébé ?
Point de vue et recommandations pédiatriques9
L’objectif du présent exposé a permis de passer en revue les risques pédiatriques en cas de sortie
avant 48 à 72h et les recommandations permettant, dans toute la mesure du possible, de prévenir,
d’anticiper, de diagnostiquer les problèmes qui pourraient survenir chez le bébé au décours des
premiers jours de vie.
L’objectif était également de définir les couples mère-bébé éligibles pour une sortie précoce et de
chercher, ensemble, les meilleures pistes de collaboration entre intervenants de la santé.
Le Groupement des Pédiatres Francophones de Belgique est favorable aux sorties précoces
pensées et organisées mais ne l’est pas pour les sorties précoces purement économiques. Il est
toujours dangereux de transformer une moyenne en norme. Dans de bonnes conditions, il est
possible de réconcilier sécurité et besoins affectifs des nouveaux parents et de leur bébé.
Quels sont les risques ?
Les risques ont été décrits surtout dans les années 90 aux Etats-Unis lors des sorties précoces pour
raison économique et sans suivi de qualité. Ce qui a entrainé une obligation pour les « assurances »
de couvrir un séjour de 24 h minimum et ce dès 1996 (effet au 1 janvier 1998).
Les risques des sorties précoces non planifiées sont :

La non-réalisation des dépistages
o Le test de dépistage Guthrie doit être fait, à domicile, entre le 3ème et 5ème jour.
o Le dépistage auditif est possible, en maternité en Fédération Wallonie-Bruxelles,
entre le J1 et J2.
Un bilan ORL complémentaire est nécessaire en cas de facteurs de risque : AG < 36
sem, PN < 1500 gr, Apgar 0 à 6 à 5 min, certaines infections néonatales, ictères très
précoces

Les problèmes d’allaitement maternel
Il est possible de prévenir ces problèmes par des sessions prénatales d’informations sur
l’allaitement, une mise au sein précoce, des mises au sein fréquentes à la demande du bébé,
la surveillance des selles et des urines et la surveillance du poids (perte de 5 à 10%)

Les risques d’infection grave : infections néonatales précoces
1/1000 naissances vivantes. 0,57/1000 naissances vivantes si P > 2500 g
Mortalité : 16 % tous bébés confondus. 3 % bébés à terme
Morbidité importante ͢ 50 % !
o Les infections à streptocoque B. Il est essentiel de repérer les facteurs de risque : rupture
de la poche des eaux > 18h (prématurité). Les signes d’appel sont la pyrexie maternelle
et les signes cliniques chez bébé dans les 48h de vie (< 5% après 48h). La prévention
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
consiste à prendre des mesures pour portage streptocoque B : antibiotique per partum,
EHC, CRP au bébé… mère/famille prévenue. Il est important de rester vigilant les 2
premiers mois pour tous les enfants.
o Les infections herpétiques (1/7500 naissances) surviennent en cas d’herpès génital.
Les risques sont présents durant 14 jours.

Risque d’hyper bilirubinémie non traitée avec risque de Kernicterus
Ce risque est la première raison du suivi précoce indispensable. Il est la première cause de ré
hospitalisation la première semaine. Les groupes à risque sont : garçon, nouveau-né de mère
diabétique, ictère chez les enfants aînés, prématurité modérée (36-37 sem), incompatibilité
rhésus- groupe, céphalhématome, nouveau-né d’origine ouest asiatique, maladie
hémolytique familiale connue, déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase, alimentation
inadéquate, galactosémie. Afin de prévenir ce risque, il est nécessaire de connaître le groupe
sanguin de la mère et de l’enfant, le Coombs et de garder hospitalier les enfants présentant
un ictère avant 24h et voir l’enfant à 48 et 72h

Risque de malformations congénitales non décelées à la naissance et d’apparition retardée
o Cardiopathies congénitales
4 à 10/1000 naissances vivantes
2/1000 potentiellement létales
40% des décès par pathologie congénitale sont liées à une pathologie cardiaque, ce
qui représente 3 à 7,5 % de la mortalité infantile. Elles sont aussi ppelées
cardiopathies ductus dépendantes. Les symptômes sont la cyanose et DC brutale. Les
causes possibles sont : la transposition des gros vaisseaux, l'hypoplasie du cœur
gauche, l’atrésie ou sténose pulmonaire serré, la sténose ou coarctation serrée de
l’aorte. Pour dépister ces maladies congénitales, l’échographie anténatale
minutieuse (max 70 % des CC), l’examen clinique à la naissance et à la sortie, la
recherche d’une hypoxémie par analyse des saturations (MSD et MI) à 24-36h ≥ 95%
et une visite au J3 - J4 sont indispensables.
o Malformations digestives – obstruction- absence de selles après 48h de vie
Les maladies en cause sont : Hirschsprung, mucoviscidose, colon gauche court (mère diabétique). Les
signes sont : vomissements bilieux après 48h, résidu gastrique supérieur à 20ml. La prévention, pour
la prévention des pathologies, est accordée si la sortie se passe après au moins 2 repas « normaux »
avec émission de selles et des urines.

Troubles de la régulation métabolique
o Glycémie. Elle diminue dans les 3 premières heures de vie. Dans 10% des cas, la
glycémie sera < 35mg/100ml. Les facteurs de risque sont la mère diabétique, la prise
de Béta 2 mimétiques, la restriction de croissance intra-utérine (RCIU), la souffrance
fœtale aiguë (SFA)
o Calcémie. Elle diminue en 48 H et est normalement de 8mg/100ml. Les facteurs de
risque : (chute < 8mg dans les 48H) sont la mère diabétique, l’asphyxie néonatale, la
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
prise de médicaments augmentent le catabolisme de la vitamine D (phénobarbital,
diphénylhydantoïne) , le RCIU (restriction de croissance intra utérine), la mère
hypercalcémique.

Risque de réhospitalisation. Elle représente 2 à 2,5% contre 1% si sortie moins précoce. Les
raisons sont dans 50 à 85 % pour ictère mais aussi, pour déshydratation et troubles
alimentaires
Comment permettre une sortie sécuritaire ?

Sorties anticipées en période prénatale pour les mères a priori éligibles
o en bonne santé
o (non-primipare)
o bien entourées
o sans « risques sociaux »
o acceptant le follow-up
o habitant à moins de 30 km d’un hôpital pédiatrique et désireuses
o ayant quelques connaissances du post-partum


Réunion d’information collective (hôpitaux, ONE)

Visite pédiatrique prénatale (pédiatre, ONE)
Sorties précoces confirmées à l’accouchement
o mère et bébé stables, en bonne santé
o accouchement normal par voie vaginale
o à terme (37-38 à 42 semaines)
o poids compris entre les p10 et p90
o examen pédiatrique normal
o signes vitaux toujours stables à 12 h
o 2 tétées normales
o pas d’ictère dans les premières heures
o sérologie connue, statut GBS connu, vaccination hépatite B et prévention
incompatibilité Rh
o organisation d’un examen par un professionnel de la santé à 48 h de vie et 48 h après
la sortie
o dépistage prévu et désir parental toujours présent
Réalisation du suivi par qui ?
Par sages-femmes en liaison avec :


pédiatre (visite entre le 5e et 8e J)
gynécologue
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB


TMS ONE
consultation ONE
OUTIL: le carnet de santé de l’enfant
Quand? A 48 h, 72 h, 96 h
Où? Idéalement à domicile
Financé par?
INAMI
Dans ce cadre très strict nous pouvons réconcilier sécurité et besoins affectifs des
nouveaux parents et de leur bébé
Le GBPF insiste sur la nécessité de ne laisser sortir un nouveau-né que si et seulement si
• il est en bonne santé
• un suivi convenable peut être assuré
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
4. Point de vue et recommandations gynécologiques
Nous sommes les héritiers d’une tradition d’un modèle où la dyade mère-enfant est protégée
pendant une période qui est classiquement de 6 semaines.
Peut-on déplacer le centre de gravité de l’hôpital vers la maison pour cette période importante ?
Les études randomisées datent mais il apparaît une satisfaction plus importante des mères quand
elles peuvent rentrer plus tôt chez elle.
L’ensemble des professionnels du GGOLFB considèrent que les sages-femmes ne seront pas moins
vigilantes à domicile qu’en milieu hospitalier. Ils considèrent que les sages-femmes ont une bonne
pratique et une vision globale : somatique, psychologique, comportementale. Déjà avant les séjours
courts, c’est souvent les sages-femmes qui indiquaient si la dyade mère-enfant était prête à rentrer.
La prise en charge mère-enfant sera, selon le GGOLFB, d’autant mieux qu’il sera réalisée au sein
même de la famille.
La formation de base est correcte sans doute mais il faut renforcer la formation continue.
Tant les standards « auditables » que la formation (de base et continue) doivent intégrer: (a)
Vigilance, (b) Bonnes pratiques, (c) Réalité de terrain, (d) les autres professionnels (GGOLFB /
pédiatres / TMS, MG etc), (e) les collaborations.
Si un jour, un autre professionnel tel que l’assistante maternelle devait apparaître, le GGOLFB met
en garde qu’il sera important que leur formation leur permettre d’avoir des messages éducatifs
corrects pour éviter les incohérences.
Il sera d’autant plus facile de repérer les familles vulnérables à leur domicile et de les soutenir
concrètement dans leur quotidien.
Le GGOLFB recommande de:
-
-
Formaliser la prise en charge globale mère-enfant.
Systématiser une consultation bien naître vers 24-28 semaines, avec une sage-femme
pendant une heure. Elle permettra d’amener des informations sur tous les services
proposées par HAS (brochure, site). C’est une consultation personnalisée : langue, infos sur
déroulement du séjour en maternité, attentes,.. Mais surtout, prépare au retour à domicile
Etablir un plan de suivi postnatal individualisé et l’adapter en fonction des circonstances

Coordonnées des contacts: le coordinateur de santé périnatale, la
maternité, la SF qui fera le suivi postnatal à domicile, l’assistante
maternelle, MG, TMS etc.

-
Les personnes à prévenir à la sortie de maternité: cfr coordonnées et
première estimation des besoins
Porter une attention particulière aux familles vulnérables
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB


Anticiper la prise en charge des problèmes psychosociaux.

Avoir une vigilance plus accrue en post-partum pour ces femmes
vulnérables.

Envisager, instaurer une visite à domicile systématique en prénatal
par TMS ou SF
Diagnostiquer au plus vite certaines vulnérabilités
comportementales (violence, dépression, etc.),

-
-
-
-
-
En post-partum, se faire assister des TMS qui connaissent les réseaux
(SAJ, addiction, violence etc)
Adapter les conseils « éducation à la maternité » en 2 jours,
Expliquer aux mamans les signes de vigilance. Donner aux femmes des consignes strictes.
Elles doivent être nos alliées pour consulter si nécessaire. Expliquer aux femmes ce qui doit
être inquiétant et qui nécessite une consultation rapide.
cf signes d’alerte ONE et recommandations générales du guide post-partum et prochain
projet KCE
Faire participer de manière active l’accompagnant.
A domicile

Après accouchement sans complications soins postnatals en milieu
hospitalier maximum 72 h

Assurer le transfert vers le domicile sans interruption de la continuité
des soins / suivi à domicile minimum 7 jours; idéalement 10 jours.
La continuité des soins doit être organisée avant la sortie de la
maternité.


Réactualiser le PSPI surtout chez les femmes vulnérables
Bébé examiné à J1 et J sortie et éventuellement une consultation J6
pédiatre- sage-femme peut être intéressante dans un premier temps
Créer un outil informatique adéquat pour partager efficacement les informations
Le coordinateur qui peut être un médecin ou une sage-femme devrait être codé comme un
acte INAMI. Envisager soutien logistique (téléphone, remplissage des carnets etc) à domicile
En cas de réadmission, il est souhaitable que la procédure de réadmission pour les nouveaunés avec leurs mères, décrite par le KCE soit identique pour les mères ré-hospitalisées. Il est
proposé de monitorer ces (ré)admissions de façon standardisée pour permettre l’évaluation
de la qualité des soins et le benchmarking.
Enquête de satisfaction des usagers pour les soins post-partum
Le CGOLF est d’accord de faire évoluer le système actuel de financement des soins
hospitaliers, via des projets pilotes, vers des systèmes favorisant davantage les soins intégrés
multidisciplinaires. Le système de rémunération des acteurs-clés doit être adapté de façon à
encourager la coopération entre les professionnels et à permettre que le raccourcissement
des séjours à la maternité soit effectivement complémenté par un suivi à domicile.
Planifier les ressources en termes d’emploi.
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
5. Vers une collaboration ONE-Sages-femmes renforcée et adaptée aux réalités
actuelles
Le Docteur Mauroy a rappelé le fonctionnement de l’ONE et ses missions.
Les travailleurs médico-sociaux ont un rôle spécifique de promotion de la santé, soutien à la
parentalité et l’accompagnement psycho-social.
Les valeurs de l’ONE sont : la qualité, la bientraitance, l’éthique, la continuité et l’équité. La gratuité
est garantie.
En post-natal, les trois professions (médecin-gynécologue, TMS ONE et sage-femme) sont
complémentaires.
Il semble essentiel de définir le rôle de chacun et d’assurer une communication adéquate entre les
intervenants pour collaborer de manière concrète.
Comment permettre une collaboration ONE- Sages-femmes renforcée et adaptée aux réalités
actuelles :





Rédaction du guide post-partum
Un(e) deuxième conseiller sage-femme en 2017
Une recherche-action 2016
Renforcement des réseaux professionnels de terrain
Accessibilité à la plate-forme excellencis-one pour toutes les sages-femmes
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
6. A quoi faut-il faire attention lors d'un retour à domicile, surtout lorsque l'on
suit une jeune mère vivant dans la précarité ?
En ce qui concerne le suivi médical il n'y a aucune différence mais ....
Dès la consultation prénatale nous nous intéressons aux points suivants:


Quelle est la situation sociale de la future maman?



A-t-elle la possibilité de préparer l'accueil du bébé?: vêtements, matériel de puériculture,…

A-t-elle un logement? Car souvent ces jeunes mères vivent au jour le jour et le problème du
logement se pose dans toute son urgence lors de la naissance.

Informations sur le retour précoce ( bien que ces jeunes mères" médiprima" ne soient pas
concernées par la circulaire de Maggie De Block)

Evoquer les possibilités de contraception
Quelle est la prise en charge financière des consultations, des frais pharmaceutiques ?
-> AMU, carte médicale, ... Si AMU : veiller à ce que le réquisitoire mentionne les
consultations prénatales, d'échographies, d'endocrinologie et surtout qu'il se prolonge de 3
mois après la naissance du bébé pour elle et son bébé.
A-t-elle des points d'appui ? couple/ femme seule, famille, amis, voisins, groupe social....
A-t-elle encore des relations avec sa famille dans le pays d'origine?
Quels sont ses perspectives d'avenir?
A la maternité:





Veiller à l'allaitement
Veiller aux relations maman-bébé, maman-papa, Papa-bébé
Si désire implant > peut être mis avant le départ de la maternité
Si désir : prescription de pilule contraceptive
Si prescription de médicaments : peut-elle les acheter?
A domicile :




Rassurer, valoriser....pas de contrôle


Relais avec les consultations des nourrissons, renseigner sur comment y aller.


Maintenir le contact si nécessaire, relais avec d'autres associations d'aide.
Accompagner l'allaitement
Veiller au confort du logement, chaleur, hygiène, confort du bébé (lit, layette, langes....)
Veiller à la bonne compréhension des traitements, des rendez-vous, démarches à faire:
déclaration de naissance.
Prendre contact avec TMS des CNN, leur donner les renseignements sur l’adresse des
parents, particularité du logement, n° de GSM....particularités à surveiller....collaborations
Apprentissage du Français (cours d'alphabétisation)
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
5/ Compte rendu des deux ateliers
Deux ateliers étaient prévus : un en matinée et un après-midi.
Premier atelier 1 : Sage-femme hospitalière – sage-femme indépendante- TMS
ONE : Comment mieux s’organiser ?
Le but des échanges était de comprendre comment mieux travailler ensemble, dans la
continuité, avec les compétences et les missions spécifiques à chacune des professions.
Cet atelier était animé par Ana Hernandez (sage-femme-One), Evelyne Mathieu (SF en maison de
naissances et garante de la gestion administrative de la pratique SF ), Mesdames Navez et Nuytten( deux
TMS), , Mesdames Matagne et Seutin (deux sages-femmes ayant à la fois une pratique hospitalière et
indépendante dans le namurois).
Dans l’atelier 1 : sur 20 participantes, 15 étaient sages-femmes hospitalières, 4 étaient sages-femmes
indépendantes et il y avait une sage-femme enseignante, deux TMS.
Dans l’atelier 2 : sur 22 participantes, 4 TMS et 18 SF hospitalières dont 7 avaient une pratique de
sage-femme indépendante complémentaire et 3 indépendantes à titre principal
Après une bref présentation de chacune, un échange a été entamé avec les participantes.
Le but de cet atelier était de dégager des pistes pour mieux s’organiser entre sage-femme
hospitalière – sage-femme indépendante-TMS ONE et mettre à jour des outils intéressants afin
d'améliorer la qualité de soins.
Les objectifs fixés étaient les suivants :
o
Comment préparer les patientes à ce retour à domicile
o
Quel type de dossier prévoir ?
o
Quelles fiches de liaison?
o
Quels documents se transmettre l’une et l’autre?
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
Constatations
Les échanges entre les participantes et animatrices de l’atelier ont confirmé nos préoccupations :

Difficultés perçues par les sages-femmes indépendantes
 Manque d’anticipation de ces retours à domicile mettant en difficulté la sage-femme
indépendante dans l’organisation de ses soins
 Difficulté de prise en charge par manque d’informations médicales
 Fiche de liaison incomplète voire inexistante
 Quand prise en charge d’un couple vulnérable, la collaboration doit se mettre en
place dans l’urgence au lieu de préparer cela pendant la grossesse
 Service à domicile organisé par l’hôpital est souvent imposé aux parents au
détriment de la sage-femme indépendante qui connait bien le couple
 Difficulté pour la facturation du suivi. Qui a déjà facturé quoi ?
 Absence de rapport de prise en charge par les sages-femmes indépendantes vers le
milieu hospitalier

Difficultés perçues par les sages-femmes hospitalières
 Quand un service à domicile existe, inhérent à l’hôpital, parfois signature d’une
clause de non concurrence limitant le champ d’action en tant que sage-femme
indépendante
 Difficulté de compléter librement la fiche de liaison car très souvent elle est remise
aux parents
 Disparité quant à une consultation prénatale préparant le retour précoce à domicile
 Le nombre de visites imposé aux sages-femmes par l’hôpital se fait parfois au
détriment de la qualité du suivi
 L’hôpital fait circuler l’image que les soins sont gratuits car il pratique le tiers-payant
Difficultés pour les couples :
 C’est parfois eux qui cherchent une sage-femme
 Manque d’informations systématique sur les compétences de la sage-femme. Qui
est-elle ? Que va-t-elle faire ?
 Manque de préparation à ce retour à la maison
 Difficultés pour les parents de différencier entre les services offerts par l’ONE et le
suivi par sage-femme
 Difficultés pour les parents de gérer le quotidien : aides ménagères, aides familiales
 Isolement des parents
Difficultés perçues par les TMS de l’ONE
 Difficulté de collaboration avec les sages-femmes
 Difficulté d’entrer en contact avec les familles quand ils sont pris en charge par une
sage-femme indépendante
 Difficultés pour les sages-femmes de connaître le suivi médico-social de certains
parents et des mesures mises en place dans le cadre d’un suivi psycho-social.


Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
Il est ressorti une grande diversité de pratiques. Il semble que nous soyons dans une période de
transition où chacun tente de pallier à des mesures indéterminées.
Perspectives pour une véritable collaboration en vue d’une prise en charge
optimale
Il est important de repartir à zéro pour apprendre à mieux collaborer et améliorer ainsi la prise en
charge du couple mère-enfant.
1. Séance informative durant la grossesse






Instaurer une consultation pour préparer ce retour à domicile et ce, dès 24 semaines de
grossesse
Informer systématiquement les parents des compétences de la sage-femme et de son
rôle spécifique lors du retour planifié, éventuellement par la TMS de liaison
Collaborer, échanger entre tous les intervenants possibles (sage-femme, ONE, médecin
traitant,…)
Etablir des critères de sortie pour que celle-ci soit ciblée.
Définir la sage-femme comme le professionnel de première ligne. Elle doit être le
professionnel qui informe, guide et prépare la femme à ce retour à domicile. Ce premier
contact doit s’établir, de préférence, avec la sage-femme qui assurera le suivi à domicile.
Collaborer avec la TMS pour la continuité de la prise en charge du couple mère-enfant.
Le carnet de l’enfant est un outil à utiliser.
2. Visite à domicile = un réseau plus sécure



Par la sage-femme en première intention car elle est la professionnelle de première ligne
la plus compétente.
Le choix de la sage-femme revient à la femme et doit être respecté.
Collaborer avec l’ONE en :
o Remplissant le carnet de l’enfant et contacter la TMS si nécessaire. Les
coordonnées de la TMS se trouvent page 4 du carnet de l’enfant. La sage-femme
doit annoter les siennes dans le carnet de l’enfant.
o Rappelant les compétences de chacun
o Etant le facilitateur de la visite de la TMS entre le J 7 et J15
o Alternant les visites de la sage-femme et la TMS. La sage-femme visitera toujours
le couple mère-enfant en premier et puis interviendra la TMS.
o Téléphonant à la TMS pour relais
Il est indispensable d’avoir une véritable continuité de soins entre la sage-femme et la TMS. Pour ce
faire, le carnet de l’enfant est l’outil à utiliser pour permettre le lien et travailler en collaboration.
Il a été relevé que cet outil devrait être amélioré notamment en augmentant le nombre de pages et
prévoir une page par semaine pour le premier mois.
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB





Toute femme sortante devrait avoir un médecin traitant afin de la référer en cas de
difficultés à domicile. Il serait nécessaire que le médecin traitant soit mis au courant du
déroulement de la grossesse, de l’accouchement et du PP.
Faudrait –il prévoir une garde sage-femme ?
Créer du réseau pour prendre en charge de manière sécuritaire le couple mère-enfants
Faire confiance à l’intervenant qui nous a précédé et éviter tout jugement. Une rencontre,
une fois par an, avec la TMS de l’ONE permettrait de faire un bilan des prises en charge et
permettrait d’améliorer la collaboration.
Un rapport devrait être remis à la fin de la première semaine, troisième et sixième semaine.
Il sera un lien de transmission de la prise en charge et des résultats au médecin traitant, au
gynécologue lors de la visite post-natale
3/ Support de liaison


Le carnet de l’enfant ONE est distribué pour chaque enfant. Il semble donc un outil de liaison
très intéressant.
Le carnet de la grossesse n’est, quant à lui, distribué qu’à 25 % de la population. Des
modifications vont être apportées. Il comporte à l’heure actuelle, le suivi post-partum de la
mère.
Pour toutes remarques, nous pouvons contacter Ana Hernandez.
4/ Femmes précarisées







Consultation vers 22-28 sem pour dépister toutes difficultés psycho-sociales. Utiliser
le CRAP.
Importance du suivi en continu.
Etablir un réseau autour d’elle.
Possibilité de prolonger le séjour en milieu hospitalier si le retour à domicile est en
insécurité.
Réunion multidisciplinaire.
Transmission de vécu particulier.
Relais essentiel avec TMS.
5/ Coordination

Une sage-femme de coordination semble une fonction à développer.
Développer une culture du MULTIdisciplinaire avec comme point clé : la continuité de
soins. Le couple mère-enfants doit rester au centre de nos préoccupations.
Ne parlons plus de retour précoce à domicile mais bien de retour à domicile planifié !
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
Deuxième atelier 2 : Comment mieux communiquer entre sage-femme libérale et
hospitalière? Mieux comprendre soi-même et l’autre? Une collaboration qui
nous enrichit…
Les objectifs fixés étaient de:
 Comprendre les principes de communication – réception.
 Dégager les styles sociaux.
 Mieux comprendre les besoins de l’une et de l’autre.
 Définir les opportunités de travailler ensemble.
 Apprécier les forces et faiblesses de chacune et comprendre comment tourner autour
d’objectifs et valeurs communs.
 Amener des propositions pour mieux communiquer.
Cet atelier a permis de dégager des pistes pour une véritable collaboration et communication
efficace














Importance de partager nos expériences avec une communication ouverte.
Nécessité de créer des associations, pool, réseau, groupe de sages-femmes pour pouvoir se
faire connaître, assurer des gardes en alternance, parfois même avoir un numéro de GSM
unique pour faciliter le contact.
Commencer par le début en informant et préparant les couples sur le retour précoce à
domicile.
Profiter pour cela des consultations et préparations prénatales par sage-femme par exemple
RESPECTER et quitter le registre nouveau de la concurrence entre collègues. Il y a du travail
pour tout le monde.
BIENVEILLANCE entre collègues en quittant nos préjugés.
Rassurer les équipes par rapport à l’inconnu.
Avoir un lieu pour dire ses peurs et se réunir pour en parler.
CONFIANCE et esprit de collaboration en toile de fond.
Créer des occasions de partage d’expérience pour mieux se connaître et se comprendre.
Folder récapitulatif des sages-femmes potentielles à distribuer en prénatal pour que les
parents puissent déjà la contacter.
TRANSMISSION. Partage des dossiers. Toujours prévoir un rapport de suivi post-partum à
envoyer vers médecin ou équipe de l’hôpital
Oser « frapper aux portes » des hôpitaux pour se faire connaître mais attention aux zones de
confort, de progression ou de panique !
Rendre des dossiers bien préparés afin d’expliquer comment on prévoit de créer un service
de sages-femmes à domicile.
C’est plutôt une chance et une opportunité qu’un désastre ce qui se passe aujourd’hui !
2
Kathrin Glastra (Trainer-Coach) et Bénédicte de Thysebaert (sage-femme-coach)
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
5/ Conclusion
Notre congrès a répondu aux objectifs fixés et nous remercions les orateurs pour la qualité
de leurs exposés. Tous sont favorables aux sorties précoces pensées et organisées mais non aux
sorties précoces purement économiques. Ils ont tenté de répondre à des questions tellement
d’actualité pour chacun des professionnels de la santé. Il est ressorti, par le biais des ateliers, qu’une
grande diversité des pratiques est réelle. Nous sommes dans une période de transition où chacun
tente de pallier à des mesures indéterminées.
Depuis 2015, l'hospitalisation après un accouchement sans complications est raccourcie. Un
bon encadrement à domicile des mamans est donc plus important que jamais. Pourtant, selon les
chiffres des Mutualités Libres, seules 4 femmes sur 10 font appel à une sage-femme après leur
accouchement. Les Mutualités Libres plaident donc pour l'élargissement des tâches des sagesfemmes. Après l’accouchement mais aussi avant et pendant6.
La sage-femme joue un rôle essentiel en tant que professionnelle de première ligne dans le
cadre du séjour raccourci en maternité. Comme le signale le GGOLFB, la formation de base est
correcte mais il faut renforcer la formation continue. Nous devrons plus que jamais baser nos
pratiques sur des guidelines. Pour eux, les sages-femmes ne seront pas moins vigilantes à domicile
qu’en milieu hospitalier. Comme rappelé, les sages-femmes ont une bonne pratique et une vision
globale : somatique, psychologique, comportementale.
Il sera essentiel d’établir une véritable collaboration entre les acteurs de terrain pour assurer
un suivi de qualité et sécuritaire auprès des femmes, de leur nouveau-né et de leur famille. Les
ateliers ont montrés à quel point tous avaient conscience du besoin essentiel de collaborer.
Beaucoup d’outils existent déjà, il sera important de formaliser tout cela. Développer une culture du
MULTIdisciplinaire est le point clé pour assurer la continuité de soins. Le couple mère-enfants doit
rester au centre de nos préoccupations. Il est essentiel de changer les mentalités pour ne plus parler
de retour précoce à domicile mais bien de retour à domicile planifié !
La prise en charge mère-enfant sera, selon le CGLOF, d’autant plus pertinente puisque
réalisée au sein même de la famille. Le CGLOFB et le GBPF ont émis les critères de sortie mère et
enfant. A chaque exposé, il a été affirmé, ô combien, il sera nécessaire de porter une attention
particulière aux familles vulnérables. Tant l’ONE que le GGOLFB, le GBPF et surtout l’Asbl Aquarelle
ont émis des recommandations d’accompagnement de ces familles.
D’un point de vue organisationnel, il sera nécessaire : d’évaluer la force de travail actuelle et
d’estimer les besoins futurs, de jauger les implications en termes de responsabilité médico-légale et
d’évaluer continuellement la prise en charge à domicile, d’un point de vue clinique (sécurité pour la
mère et l’enfant), économique (coût de la prise en charge pour l’assurance maladie, les entités
fédérées et les patients), organisationnelle (perspective du domicile et des hôpitaux).
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
Nous espérons que l’évaluation des projets pilotes ainsi que les publications attendues du KCE et du
guide du post-partum de l’ONE apporteront des réponses aux questions restées en suspens.
Toute la réflexion menée durant cette journée et les recommandations qui en découlent
viennent appuyer les démarches et actions que l’UPSFB a décidé de mettre en place cette
année pour :
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Renforcer l’image des compétences de la sage-femme auprès du grand public.
Renforcer la place de la sage-femme comme un des professionnels de santé de première
ligne.
( qui existe déjà et dont nous faisons partie)
Favoriser la collaboration entre les intervenants de première ligne et particulièrement avec
les médecins généralistes, les obstétriciens et les pédiatres.
Avoir un accès pour les sages-femmes libérales au dossier informatisé du lieu
d’accouchement ou développer plus encore le dossier médical global et l’adapter au suivi
post-natal aux données périnatales pour permettre un accès adéquat et une transparence
des données médicales aux sages-femmes indépendantes.
Réaliser le dépistage des maladies métaboliques de manière optimale au domicile des
patientes.
Revaloriser nos prestations auprès de l’INAMI et argumenter la mise en place de codes
spécifiques comme par exemple la mise en place d’un code pour l’ouverture d’un dossier.
Plus de connexions entre les formations sage-femme et gynécologue-obstétricien.
Développer le compagnonnage dans le suivi à domicile.
Evoluer vers un master pour pouvoir accorder plus d’importance à la prévention et prise en
charge à domicile avec toutes les situations qui se rencontrent au sein même des familles.
Insister pour que le consentement éclairé auprès des femmes soit obligatoire. Rendre ce
consentement éclairé contraignant.
Permettre à la patiente le libre choix du prestataire de soins.
Revaloriser l’accouchement physiologique.
Rendre les statistiques de la pratique hospitalière et libérale accessibles au grand public.
Rendre les recommandations nationales accessibles au grand public.
Renforcer l’information prénatale pour préparer ce retour à la maison (2 consultations sagesfemmes). Il est important qu’une visite avec une sage-femme soit obligatoire. Une
consultation non médicale mais informative éventuellement.
Mettre la femme, son nouveau-né et sa famille au cœur de nos préoccupations.
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
Bibliographie
1. Maggie De Block, Ministre des Affaires sociales et de la Santé Publique, communiqué de
presse : Réforme des hôpitaux, 7 juillet 2015, Bruxelles ;
2. Maggie De Block, Ministre des Affaires sociales et de la Santé Publique, Thèmes de projets
pilotes, réforme financement des hôpitaux : la ministre De Block reçoit 470 propositions
3. Leroy Ch, Van Leeuw V, Englert Y. Données périnatales en Wallonie – Année 2013. Centre
d’Épidémiologie Périnatale, 2015
4. Benhamed et al., L'ORGANISATION DES SOINS APRÈS L'ACCOUCHEMENT, 2014, KCE
5. Wittvrouw V., Di Zenzo E., Groupe de travail: Sorties précoces de la maternité, 5 octobre
2015, UpSfb
6. Van Tielen R., Communiqué de presse : Accouchement : développer le rôle des sagesfemmes au domicile, les mutualités libres, 10 novembre 2016
7. Benhamed et al., L'ORGANISATION DES SOINS APRÈS L'ACCOUCHEMENT, 29 octobre 2015 –
congrès UPSfB, , KCE
7. Van Tiel R., Economie de la maternité et de l’accouchement, 29 octobre 2015 – congrès
UpSfb, Mutualités Libres-Onafhankelijke Ziekenfondsen
8. “ Sorties précoces de maternité ” : Existe-t-il une durée idéale pour tous les couples mèrebébé ?
9. Dr. Liliane PIRARD–GILBERT, “ Sorties précoces de maternité ” : Existe-t-il une durée idéale
pour tous les couples mère-bébé ? Point de vue et recommandations pédiatriques, 29
octobre 2015 – congrès UpSfb, GBPF
Di Zenzo E., Wittvrouw V., Rapport du congrès UPSfB du 29
octobre 2015 : « Le retour précoce à domicile. Quels défis pour les sages-femmes », UPSfB
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