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Autorisation à vacciner

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AUTORISATION PARENTALE POUR LES PERSONNES MINEURES OU SOUS TUTELLE
Commune de résidence : …………….
Lieu de vaccination : ....................
Classe : .............................................................................................................................................................
Je, soussigné, Monsieur, Madame .................................................................. Père  Mère Tuteur ;
Déclare avoir reçu l'information de l'ARS sur la vaccination et :
 Autorise *
 N'autorise pas
Mon fils, ma fille, l'enfant :
NOM• .......................................................................................Prénom •………….
Date de naissance :
Numéro de sécurité sociale • .....................................................................................................................
A recevoir la vaccination contre le méningocoque B
A recevoir une dose de paracétamol
POUR LES PERSONNES MAJEURES
Je, soussigné,
NOM • .................................................................................................... Prénom • .................................
Date de naissance :
Sécurité sociale : numéro ………………………….. ….. Centre gestionnaire : (RSI, MSA, CPAM ..) : …….
Déclare avoir reçu l'information de l'ARS sur la vaccination et :
 Accepte*
N'accepte pas*
La vaccination contre le méningocoque B.
Date :
Signature des personnes exerçant
l'autorité parentale précédée de la mention
« lu et approuvé »
IMPORTANT : Le carnet de santé (de vaccination) devra être apporté le jour de
la vaccination
* cochez la case correspondant au choix
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