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10ème COURSE NATURE LES FOULEES

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10ème
COURSE NATURE
LES FOULEES MONTIGNEENNES
Le dimanche 22 Mai 2016
BULLETIN D’ENGAGEMENT
Ø A compléter et à retourner avant le Jeudi 19 Mai 2016
Ø Joindre un chèque d’engagement à l’ordre de : COMITE DES FETES MONTIGNE LE BRILLANT le tout à
adresser :
Ø ROGER JARRY 1 rue des Vallées 53970 Montigné le Brillant tél : 02.43.98.01.34
Ø Mail : nathalie.manceau@orange.fr
Possibilité de s’inscrire le jour même. Inscription et retrait des dossards à partir de 8 h 00. Vous munir d’épingles.
5.7 km cross court : départ 9 h 00
10.8 km cross long : départ 10 h 00
A l’arrivée une galette saucisse et une bolée de cidre seront offertes à chaque participant
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2 km cross long enfant de 11 à 15 ans
1 km cross court enfant de 8 à 11 ans
A l’arrivée un goûter et un jus de fruit sera offert à chaque participant
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Licencié FFA ou autres fédérations sportives : 5 euros
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Non Licencié : 8 euros
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Enfant : 1 euro
Nom : ......................................................................
Prénom : ............................................
Adresse : ..........................................................................................................................................
Code postal : ............................ Ville : ...........................................................................................
Date de naissance : .................................................
Sexe : ........................................................
Adresse mail : .................................................................................................................................
Club : ............................................................. N° de licence : .......................................................
m’engage à respecter le règlement de la course
Pour les mineurs : Je soussigné (nom, prénom) ……………………………………………..autorise mon
enfant (nom, prénom) …………………….……………………………….. né (e) le …………………………
à participer aux Foulées Montignéennes (signature du représentant légal)
Date et signature :
Joindre OBLIGATOIREMENT un CERTIFICAT MEDICAL de non contre-indication à la pratique de la course à pied
en compétition, établi par un médecin et datant de moins d’un an (photocopies acceptées). Ou photocopie de licence F.F.A,
aucun coureur ne sera accepté à participer à cette course, sans ses documents.
INDIVIDUEL ACCIDENT : les licenciés FFA bénéficient des garanties couvertes par leurs licences, Il appartient
aux autres de s’assurer personnellement.
Droit à l’image : l’organisation se réserve le droit d’exploité les photos et vidéos prises le jour de l’épreuve dans le but de
promouvoir l’épreuve et ses partenaires. En vous inscrivant, vous abandonnez votre droit à l’image.
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