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Bulletin d`adhésion Année 2016

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Association Française des Ambulanciers S.M.U.R et Hospitaliers
Secrétariat A.F.A.S.H, chez M Bisson Olivier
15 rue d’Eguisheim 21700 Nuits Saint Georges
Téléphone : 06 48 75 97 34 E-mail : contact@afash.fr
http://www.afash.fr
Président Mr Antoine PEREIRA
Contact : 06 48 75 97 34
Secrétaire Mr Olivier BISSON
Contact : 06 86 95 08 48
Trésorier Mr Alain BOURDEAU
Contact: 06 15 94 63 00
Bulletin d’adhésion Année 2016
(MERCI DE BIEN VOULOIR ECRIRE EN LETTRES MAJUSCULES)
Nom :…………………………………….………….……
Prénom : ……………………………………………..
Date de naissance : ……………/………………/…………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal :………………………… Ville :………………………………………………………………………………...
Téléphone :…………………………… Adresse-mail :…..………..……………………..…………..@………………...
Adresse professionnelle :…………………………………………………………………………………………………………………………………..………
Service : ……… …………………..………………………………………….. Téléphone : ……………………………..………………………………………..
Adresse e-mail Pro :………………………………………………………………… @……………………………………………
J'exerce en Secteur: Privé ❏
Comme:
CHU ❏
Médecin ❏ IADE ❏
CHS ❏
IDE ❏
SAMU ❏
AS ❏
La Cotisation annuelle est de 10 Euros ❏ ou
SMUR ❏
Service transport ❏
Ambulancier ❏
AUTRE ❏
Autre ❏
❏ Membre bienfaiteur : …..…… Euros
Adresser votre chèque à l'ordre de l'A.F.A.S.H
Fait à : …………………………………………………..…
le : ……………………………
Signature :
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de
l’association.
En application de l’article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent.
Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à :
Mr Olivier BISSON secrétaire.
Vos coordonnées pourront être cédées à des partenaires commerciaux.
Si vous ne le souhaitez pas veuillez cocher ci-contre 
Non seulement nous avons besoin de vous pour fédérer, mais si vous souhaitez nous envoyer
un article pour la revue n’hésitez pas. Vous pouvez l’envoyer à la même adresse. Merci
Association Régie par la loi du 1 juillet 1901 N° W763001282
Siren N° 492 272 232 - Siret N° 492 272 232 00017 -Code APE : 9499 Z N° de Déclaration D’activité : 26 76 04841 76
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