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(merc Mai Juin).

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ACCUEIL DE LOISIRS ESCAPADE
100 RUE DES ECOLES
82370 CAMPSAS
TEL : 05 63 64 00 76
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Période : MERCREDI
MAI JUIN 2016
Date Limite d’inscription : le Lundi 2 Mai 2016
Commune Hors Commune
PARENTS
Nom :
Prénom :
Adresse :
Demi-journée sans repas
6€
7.50 €
Demi-journée avec repas
8.50 €
10 €
Repas
3€
4.50 €
Demi-journée avec sortie *
12 €
15 €
* Tarif pouvant varier selon la Sortie proposée.
Tél Travail :
Tél Domicile :
ENFANTS
Nom :
Prénom :
Age :
Nom :
Prénom :
Age :
Nom :
Prénom :
Age :
Après - Midi
avec repas
Après - Midi sans
repas
Repas
(Uniquement)
Mercredi 4 Mai
Mercredi 11 Mai
Mercredi 18 Mai*
Mercredi 25 Mai
Mercredi 1er Juin
Mercredi 8 Juin
Mercredi 15 Juin
Mercredi 22 Juin
Mercredi 29 Juin
* Sortie
Possédez-vous une attestation CAF ou MSA pour l’aide aux temps libres : Oui 
Non 
Information : Toute annulation ou absence injustifiée (sauf certificat médical…) restera facturée.
Merci de rendre le dossier d’inscription à ESCAPADE avant le Lundi 2 Mai 2016.
Information : Pour toute annulation ou absence injustifiée (sauf certificat médical…) après
cette date, la journée restera facturée.
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