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bulletin individuel d`affiliation

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BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION
Régime Frais de Santé
Des salariés agricoles non cadres de l’Hérault
Merci d’adresser votre dossier complet ainsi que les pièces demandées à
Eovi Mcd mutuelle
Service contrats collectifs
5 rue Belle Image
BP 1026
26028 VALENCE Cedex
Cadre à compléter par le salarié, l’ancien salarié ou le retraité
Vous êtes salarié ancien salarié retraité d’une entreprise adhérente au régime Frais de Santé des salariés agricoles non cadres de l’Hérault
Nom (en lettres capitales) .. ........................................................................................................
Prénom (en lettres capitales) ................................................................................................
Adresse (en lettres capitales) ...............................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Téléphone : _ _ / _ _/ _ _ / _ _ / _ _
E-mail : ...................................................................................................................
N° régime obligatoire _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance _ _ / _ _ / _ _ _ _
Situation de Famille :
Marié (e)
Célibataire
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Concubin (e)
PACS
Cadre à compléter par l’entreprise si le demandeur est salarié uniquement
N° de SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de l’entreprise
Raison sociale :......................................................................................................................................................................................................................................................................
Adresse : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Date d’entrée du salarié dans l’entreprise : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Le salarié fait partie des effectifs de l’entreprise à la date du _ _ / _ _ / _ _ _ _
Cachet et signature de l’employeur
Affiliation facultative au choix du salarié
Vous bénéficiez du régime conventionnel souscrit par votre employeur et :
Salarié
Vous souhaitez améliorer votre couverture en souscrivant au régime optionnel
Salarié
1,13% + 0,13% PMSS
Option facultative
soit 40.55€ au total par mois en 2016
Vous souhaitez couvrir vos ayants droit pour les garanties du régime conventionnel
Conjoint
Enfant (*)
Vous souhaitez couvrir vos ayants droit pour les garanties du régime optionnel
ème
(*) gratuité à partir du 3 enfant
PMSS (plafond mensuel de la Sécurité sociale) 2016 : 3218 €
1,13% PMSS
soit 36.36€ par mois en 2016
1,32% PMSS
soit 42.54€ par mois en 2016
0,98% PMSS
soit 31.38€ par mois en 2016
Conjoint
1,32% + 0,13% PMSS
soit 46.66€ au total par mois en 2016
Enfant (*)
0,98 + 0,08% PMSS
soit 34.11€ au total par mois en 2016
Affiliation facultative au choix de l’ancien salarié : cotisations
Vous souhaitez bénéficier du régime conventionnel souscrit par votre ancien employeur
Ancien salarié
Vous souhaitez améliorer votre couverture en souscrivant au régime optionnel
Ancien salarié
1,61% + 0,17% PMSS
Option facultative
soit 57.28 € au total par mois en 2016
Vous souhaitez couvrir vos ayants droit pour les garanties du régime conventionnel
Conjoint
Enfant (*)
Vous souhaitez couvrir vos ayants droit pour les garanties du régime optionnel
ème
(*) gratuité à partir du 3 enfant
PMSS (plafond mensuel de la Sécurité sociale) 2016 : 3218 €
MA-01 2016-BIA-SALARIES-FDSEA34- Page 1/2
Conjoint
1,61% PMSS
soit 51.95 € par mois en 2016
1,66% PMSS
soit 53.35€ par mois en 2016
0.98% PMSS
soit 31.38 € par mois en 2016
1,66% + 0,17% PMSS
soit 58.89 € au total par mois en 2016
Enfant (*)
0,98% + 0,08% PMSS
soit 34.11 € au total par mois en 2016
Affiliation facultative au choix du retraité : cotisations
Vous souhaitez bénéficier du régime conventionnel souscrit par votre ancien employeur
Salarié retraité
1,70% PMSS
soit 54.71 € par mois en 2016
Vous souhaitez améliorer votre couverture en souscrivant au régime optionnel
Salarié retraité
1,70% + 0,19% PMSS
Option facultative
soit 60.82 € au total par mois en 2016
Vous souhaitez couvrir vos ayants droit pour les garanties du régime conventionnel
Conjoint
Enfant (*)
Vous souhaitez couvrir vos ayants droit pour les garanties du régime optionnel
(*) gratuité à partir du 3ème enfant
PMSS (plafond mensuel de la Sécurité Sociale) 2016 : 3218 €
1,85% PMSS
soit 59.63€ par mois en 2016
0,98% PMSS
soit 31.38 € par mois en 2016
Conjoint
1,85% + 0,19% PMSS
soit 65.65 € au total par mois en 2016
Enfant (*)
0.98% + 0,08% PMSS
soit 34.11 € au total par mois en 2016
de
Les cotisations sont intégralement à votre charge et seront prélevées directement sur votre compte bancaire par la mutuelle tous les
mois. Merci de compléter le bulletin individuel d’affiliation par l’identification de vos ayants droit et de nous retourner le mandat de
prélèvement SEPA joint dûment complété et signé
Bénéficiaires couverts par le régime Frais de santé
Date de
naissance
N° régime obligatoire
(MSA,…)
Régime
conventionnel
Régime
optionnel
Salarié
__ / __ / ____
_ __ __ __ ___ ___ _
OUI
NON
OUI
NON
Ancien salarié
__ / __ / ____
_ __ __ __ ___ ___ _
OUI
NON
OUI
NON
Retraité
__ / __ / ____
_ __ __ __ ___ ___ _
OUI
NON
OUI
NON
Conjoint(e) /
Concubin (e) /
Partenaire PACS
__ / __ / ____
_ __ __ __ ___ ___ _
OUI
NON
OUI
NON
__ / __ / ____
_ __ __ __ ___ ___ _
__ / __ / ____
_ __ __ __ ___ ___ _
__ / __ / ____
_ __ __ __ ___ ___ _
OUI
NON
OUI
NON
__ / __ / ____
_ __ __ __ ___ ___ _
__ / __ / ____
_ __ __ __ ___ ___ _
Lien
Nom
Prénom
Enfant(s) à charge
Pour toute famille supérieure à cinq enfants, veuillez joindre un bulletin complémentaire.
Date de prise d’effet des garanties demandées : -------/-------/------- J’autorise le transfert d’informations entre le Régime obligatoire et la mutuelle afin de bénéficier de la transmission automatique des décomptes (NOEMIE).
Attention, si vous renoncez, vous devrez envoyer à la mutuelle les décomptes originaux de votre caisse de Régime obligatoire pour bénéficier des prestations
complémentaires. Pour refuser, vous devez le notifier par écrit ci-dessous en inscrivant la mention « Je ne souhaite pas bénéficier de la télétransmission ».
Je, soussigné (NOM, prénom) ................................................................................................................................................................ , atteste par la présente l’exactitude des données personnelles
fournies à l’appui de ma demande d’affiliation et m’engage à déclarer, dès sa survenance, toute modification ultérieure de ma situation de famille (mariage, divorce, naissance
d’enfant…).
Fait à ....................................................................................................................................................
Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
Signature du salarié
Eovi Mcd mutuelle met en œuvre un traitement de données à caractère personnel dont elle est responsable, afin de gérer votre contrat. Les données collectées sont indispensables à cet effet. Elles
pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment. Vous disposez d’un droit d’interrogation, d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs
légitimes concernant ces données, que vous pouvez exercer par courrier, accompagné d’une copie d’un titre d’identité, auprès de la Direction de la Mutuelle à l’adresse du siège social.
Je m’oppose à recevoir vos offres commerciales par voie postale
MA-01 2016-BIA-SALARIES-FDSEA34 - Page 2/2
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