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Bulletin de Participation - Route Nationale 7 Historique

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Bulletin de participation Boucles d'El Pannetrie Revival Régularité FBVA A envoyer à :
Francis GUILMAIN Thier du Moulin 7/A -­‐ 4530 Villers-­‐le-­‐Bouillet ou via e-­‐mail à : guy.peigneux@skynet.be 16 avril 2016 EQUIPAGE
1er Conducteur
2e Conducteur
Nom
Prénom
Rue et n°
Code postal
Ville
Tél. / Gsm
e-­‐mail 1er conducteur
e-­‐mail 2e conducteur
Nationalité
/
/
2 0 1 6 /
Date de naissance
/
/
Numéro de RallyPass ou autre autorisé
2 0 1 6 /
CATEGORIE -­‐ CLASSE
CLASSIC
TOURING
C1 jusqu'au 31/12/68 C2 du 01/01/69 au 31/12/76 C3 à par7r de 01/01/77 T1 jusqu'au 31/12/68 T2 du 01/01/69 au 31/12/76 T3 à par7r de 01/01/77 VEHICULE
Marque
Année
Type
Cylindrée
N° immatriculation
Numéro de carte FIVA ou autre autorisé
Par leur inscription, les participants déchargent les organisateurs de toutes responsabilités. Les véhicules doivent être en ordre de contrôle technique et d'assurance. PAIEMENT
Le paiement de la participation aux frais (195€) doit être effectué pour le 9 avril 2016 sur le compte numéro BE52 0017 1493 1809 au nom de l'a.s.b.l. AMC VILLERS avec la mention : Equipage X -­‐ Y Merci d'envoyer une photo de votre véhicule à guy.peigneux@skynet.be pour mise à jour dans la liste des engagés sur notre site www.rn7historique.com cc
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