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Bijlage II

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E.T.111.417 Bijlage
Annexe II
EUROPESE UNIE
CERTIFICAAT VAN VRIJSTELLING VAN BTW EN/OF ACCIJNZEN (*)
(Richtlijn 2006/112/EG - artikel 151 - en Richtlijn 2008/118/EG - artikel 13)
Volgnummer (facultatief):
1. BEGUNSTIGDE INSTELLING/PERSOON
Naam
Straat en nummer
België
(Gast-)Lidstaat
en
Postcode, plaats
2. AUTORITEIT DIE BEVOEGD IS VOOR HET AFSTEMPELEN (naam, adres en telefoonnummer)
Federale Overheidsdienst FINANCIEN
Algemene administratie van de douane en accijnzen
Centrale diensten - Dienst Douaneprocedures - Directie 12
Koning Albert II laan 33 - bus 37
+32 257 631 73 - +32 257 687 89
1030 BRUSSEL
Algemene administratie van de FISCALITEIT
Centrale diensten - BTW - Directie III/2
Koning Albert II laan 33 - bus 25
+32 257 627 25 - + 32 257 627 47
vat.diplomat@minfin.fed.be
3. VERKLARING VAN DE BEGUNSTIGDE INSTELLING OF PERSOON
De begunstigde instelling of persoon (1) verklaart:
a) dat de in vak 5 omschreven goederen en/of diensten bestemd zijn (2)
Ƒ voor officieel gebruik door
Ƒ een buitenlandse diplomatieke missie
Ƒ voor persoonlijk gebruik door
Ƒ een lid van een buitenlandse diplomatieke missie
Ƒ een lid van een buitenlandse consulaire
im
Ƒ een buitenlandse consulaire vertegenwoordiging
Ƒ een Europese instelling waarop het Protocol
vertegenwoordiging
betreffende de voorrechten en immuniteiten van
de Europese Unie van toepassing is
Ƒ een internationale instelling
Ƒ de strijdkrachten van een staat die partij is bij het
Ƒ een personeelslid van een internationale instelling
Noord-Atlantische Verdrag (NAVO-strijdkracht)
Ƒ de strijdkrachten van het Verenigd Koninkrijk die
op het eiland Cyprus gestationeerd zijn
ec
(naam van de instelling, zie vak 4)
b) dat de in vak 5 omschreven goederen en/of diensten voldoen aan de voorwaarden en beperkingen die in de in vak 1 genoemde gastlidstaat aan
de vrijstelling verbonden zijn, en
c) dat de bovenstaande inlichtingen te goeder trouw zijn verstrekt.
sp
De begunstigde instelling of persoon verbindt zich ertoe aan de lidstaat vanwaaruit de goederen zijn verzonden of vanwaaruit de leveringen van
de goederen en/of de diensten zijn verricht, de btw en of de accijnzen te betalen die verschuldigd zijn ingeval deze goederen en/of diensten niet
aan de voorwaarden voor vrijstelling voldoen of niet voor het beoogde gebruik worden aangewend.
Naam en hoedanigheid van de ondergetekende
Plaats, datum
Handtekening
4. STEMPEL VAN DE INSTELLING (in geval van vrijstelling voor persoonlijk gebruik)
Plaats, datum
© FOD SPF Fin 7.2011 ®
Naam en hoedanigheid van de ondergetekende
Stempel
Handtekening
Nederlands
5. OMSCHRIJVING VAN DE GOEDEREN EN/OF DIENSTEN WAARVOOR VRIJSTELLING VAN BTW EN/OF ACCIJNZEN
WORDT GEVRAAGD
A. Gegevens betreffende de leverancier/dienstverrichter/erkende entrepothouder
1) Naam en adres:
2) lidstaat:
3) Btw-/accijnsidentificatienummer of fiscaal registratienummer/accijnsidentificatienummer *:
Nr.
Gedetailleerde omschrijving van de goederen en/of
diensten (3) (of verwijzing naar de bijgevoegde
bestelbon)
en
B. Gegevens betreffende de goederen en/of diensten
Hoeveelheid of aantal
Waarde exclusief btw en accijnzen
Waarde per eenheid
Valuta
Totale waarde
EUR
Totaal bedrag
6. VERKLARING VAN DE BEVOEGDE AUTORITEIT VAN DE GASTLIDSTAAT
im
De in vak 5 omschreven (verzending/levering van) goederen en/of diensten voldoen aan de voorwaarden voor
Ƒ volledige
Ƒ vrijstelling van btw en/of accijnzen tot een hoeveelheid van
(aantal) (4)
vrijstelling van btw en/of accijnzen
ec
Naam en hoedanigheid van de ondergetekende
Plaats, datum
Stempel
Handtekening
7. ONTHEFFING VAN STEMPELPLICHT VOOR VAK 6 (uitsluitend in geval van vrijstelling voor officieel gebruik)
Bij brief nr.:
d.d.:
wordt de vermelde begunstigde instelling:
door (bevoegde autoriteit van de gastlidstaat):
sp
ontheven van de stempelplicht voor vak 6
Plaats, datum
Naam en hoedanigheid van de ondergetekende
Stempel
Handtekening
(*) Doorhalen wat niet van toepassing is.
(1) Delete as appropriate.
(2) Aankruisen wat van toepassing is.
(3) De niet gebruikte ruimte onbruikbaar maken. Deze verplichting geldt ook wanneer bestelbonnen worden bijgevoegd.
(4) Niet voor vrijstelling in aanmerking komende goederen en/of diensten in vak 5 of op de bijgevoegde bestelbon schrappen.
Nederlands
E.T.111.417
L'UNION EUROPÉENNE
Bijlage
Annexe
II
CERTIFICAT D’EXONÉRATION DE LA TVA ET/OU DES DROITS D’ACCISE (*)
(article 151 de la directive 2006/112/CE et article 13 de la directive 2008/118/CE)
Numéro de série (facultatif):
1. ORGANISME/PARTICULIER EXONÉRABLE
Nom
Adresse (rue, no)
État membre (d'accueil)
Belgium
en
Code postal, localité
2. AUTORITÉ COMPÉTENTE POUR L'APPOSITION DU CACHET (nom, adresse, numéro de téléphone)
Service Public Fédéral FINANCES
Administration générale des douanes et accises
Administration générale de la FISCALITE
Services centraux- T.V.A. - Direction III/2
Services centraux - Service Procédures douanières - Direction 12
Bd. du Roi Albert II, 33 - boîte 37
Bd. du Roi Albert II, 33 - boîte 25
+32 257 631 73 - +32 257 687 89
+32 257 627 25 - +32 257 627 47
1030 BRUXELLES
vat.diplomat@minfin.fed.be
3. DÉCLARATION DE L'ORGANISME OU DU PARTICULIER EXONÉRABLE
Par la présente, l'organisme ou le particulier (1) exonérable déclare:
a) que les biens et/ou les services énumérés à la case 5 sont destinés (2)
Ƒ à l'usage officiel:
Ƒ d'une mission diplomatique étrangère
Ƒ d’un membre d’une représentation consulaire
im
Ƒ d'une représentation consulaire étrangère
Ƒ à l'usage privé:
Ƒ d'un membre d'une mission diplomatique étrangère
Ƒ d’un organisme européen auquel s’applique le
étrangère
protocole sur les privilèges et immunités de
l’Union européenne
Ƒ d'un organisme international
Ƒ des forces armées d'un État partie au traité de
Ƒ d’un membre du personnel d’un organisme
international
l'Atlantique Nord (forces OTAN)
Ƒ des forces armées du Royaume-Uni stationnées sur
l'île de Chypre
ec
(nom de l'organisme) (voir case 4)
b) que les biens et/ou les services décrits à la case 5 sont conformes aux conditions et aux restrictions applicables en matière d'exonération dans
l'État membrementionné à la case 1; et
c) que les informations figurant ci-dessus sont exactes et sincères.
sp
L'organisme ou le particulier exonérable s'engage, par la présente déclaration, à verser à l'État membre à partir duquel les biens ont été expédiés
ou à partir duquel les biens ont été livrés et/ou les services ont été prestés la TVA et/ou les droits d'accise qui seraient exigibles si les biens et/ou
les services n'étaient pas conformes aux conditions d'exonération et/ou s'ils n'étaient pas utilisés de la façon prévue.
Lieu, date
Nom et qualité du signataire
Signature
4. CACHET DE L'ORGANISME (en cas d'exonération pour usage privé)
Lieu, date
© FOD SPF Fin 7.2011 ®
Nom et qualité du signataire
Cachet
Signature
Français
5. DESCRIPTION DES BIENS ET/OU DES SERVICES POUR LESQUELS L'EXONÉRATION DE LA TVA ET/OU DES DROITS
D'ACCISE EST DEMANDÉE
A. Informations relatives à l'assujetti/l'entrepositaire agréé
1) Nom et adresse
2) État membre:
3) Numéro d'identification TVA/numéro des droits d'accise ou numéro d'enregistrement fiscal
N°.
Description détaillée des biens et/
ou des services (3) (ou renvoi au
bon de commande annexé)
en
B. Informations relatives aux biens et/ou aux services
Quantité ou nombre
Valeur hors TVA et droits d'accise
Valeur unitaire
Devise
Valeur totale
EUR
Total
Ƒ dans sa totalité
im
6. CERTIFICAT DES AUTORITÉS COMPÉTENTES DE L'ÉTAT MEMBRE D'ACCUEIL
L'expédition/La livraison de biens et/ou prestation de services décrite à la case 5 respecte:
Ƒ à concurrence d'une quantité de
(nombre) (4)
les conditions d'exonération de la TVA et/ou des droits d'accise.
ec
Nom et qualité du signataire
Lieu, date
Cachet
Signature
7. DISPENSE DU CACHET PRÉVU À LA CASE 6 (uniquement en cas d'exonération pour usage officiel)
Par lettre n°:
Du:
L'organisme exonérable désigné:
Est dispensé par
L'autorité compétente de l'État membre d'accueil:
sp
De l'obligation d'obtenir le cachet prévu à la case 6
Lieu, date
Nom et qualité du signataire
Cachet
Signature
(*) Biffer selon le cas.
(1) Biffer selon le cas.
(2) Cocher la case correspondante.
(3) Annuler l’espace non utilisé. Obligatoire également si des bons de commande figurent à l’annexe.
(4) Biffer les biens et/ou les services non exonérables à la case 5, ou sur le bon de commande annexé.
Français
E.T.111.417 Bijlage
Annexe II
BESCHEINIGUNG ÜBER DIE BEFREIUNG VON DER MEHRWERTSTEUER UND/
ODER DER VERBRAUCHSTEUER (*)
Richtlinie 2006/112/EG Artikel 151 und Richtlinie 2008/118/EG Artikel 13
EUROPÄISCHE UNION
Laufende Nummer (nicht zwingend):
1. ANTRAGSTELLENDE EINRICHTUNG BZW. PRIVATPERSON
Bezeichnung/Name
Straße, Hausnummer
(Aufnahme-)Mitgliedstaat Belgium
en
Postleitzahl, Ort
2. FÜR DAS ANBRINGEN DES DIENSTSTEMPELS ZUSTÄNDIGE BEHÖRDE (Bezeichnung, Anschrift und Rufnummer)
Föderaler Öffentlicher Dienst FINANZEN
Allgemeine Zoll- und Akzisenverwaltung
Allgemeine Verwaltung des STEUERWESENS
Zentral Verwaltung - Service Procédures douanières - Direktion 12
Zentral Verwaltung - Mehrwertsteuer - Direktion III/2
Bd. du Roi Albert II, 33 - boîte 37
Bd. du Roi Albert II, 33 - boîte 25
+32 257 627 25 - + 32 257 627 47
+32 257 631 73 - +32 257 687 89
1030 BRUXELLES
vat.diplomat@minfin.fed.be
3. ERKLÄRUNG DER ANTRAGSTELLENDEN EINRICHTUNG ODER PRIVATPERSON
Der Antragsteller (Einrichtung/Privatperson) (1) erklärt hiermit,
a) dass die in Feld 5 genannten Gegenstände und/oder Dienstleistungen bestimmt sind (2)
Ƒ für amtliche Zwecke
Ƒ einer ausländischen diplomatischen Vertretung
Vertretung
Ƒ einer europäischen Einrichtung, auf die das
Protokoll über die Vorrechte und Befreiungen der
Europäischen Union Anwendung findet
Ƒ einer internationalen Organisation
Ƒ der Streitkräfte eines der NATO angehörenden
Staates
diplomatischen Vertretung
Ƒ einen Angehörigen einer ausländischen
im
Ƒ einer ausländischen berufskonsularischen
Ƒ zur privaten Verwendung durch
Ƒ einen Angehörigen einer ausländischen
berufskonsularischen Vertretung
Ƒ einen Bediensteten einer internationalen
Organisation
Ƒ der auf Zypern stationierten Streitkräfte des
Vereinigten Königreichs
ec
(Bezeichnung der Einrichtung — siehe Feld 4)
b) dass die in Feld 5 genannten Gegenstände und/oder Dienstleistungen mit den Bedingungen und Beschränkungen vereinbar sind, die in dem in
Feld 1 genannten Aufnahmemitgliedstaat für die Freistellung gelten, und
c) dass die obigen Angaben richtig und vollständig sind.
sp
Der Antragsteller (Einrichtung/Privatperson) verpflichtet sich hiermit, an den Mitgliedstaat, aus dem die Gegenstände versandt wurden oder von
dem aus die Gegenstände geliefert oder die Dienstleistungen erbracht wurden, die Mehrwertsteuer und/oder Verbrauchsteuer zu entrichten, die
fällig wird, falls die Gegenstände und/oder Dienstleistungen die Bedingungen für die Befreiung nicht erfüllen oder nicht für die beabsichtigten
Zwecke verwendet werden bzw. nicht den beabsichtigten Zwecken dienen.
Name und Stellung des Unterzeichnenden
Ort, Datum
Unterschrift
4. DIENSTSTEMPEL DER EINRICHTUNG (bei Freistellung zur privaten Verwendung)
Ort, Datum
© FOD SPF Fin 7.2011 ®
Dienststempel
Name und Stellung des Unterzeichnenden
Unterschrift
Deutsch
5. BEZEICHNUNG DER GEGENSTÄNDE UND/ODER DIENSTLEISTUNGEN, FÜR DIE DIE BEFREIUNG VON DER
MEHRWERTSTEUER UND/ODER VERBRAUCHSTEUER BEANTRAGT WIRD
A. Angaben zu dem Unternehmer/zugelassenen Lagerinhaber
1) Name und Anschrift:
2) Mitgliedstaat:
3) Mehrwertsteuer-Identifikationsnummer oder Steuerregisternummer/Verbrauchsteuernummer
Nr
Ausführliche Beschreibung der Gegenstände und/
oder Dienstleistungen (3) (oder Verweis auf
beigefügten Bestellschein)
en
B. Angaben zu den Gegenständen und/oder Dienstleistungen:
Menge oder Anzahl
Preis ohne Mehrwertsteuer oder Verbrauchsteuer
Preis pro Einheit
Währung
Gesamtpreis
EUR
Gesamtbetrag
6. BESCHEINIGUNG DER ZUSTÄNDIGEN BEHÖRDE(N) DES AUFNAHMEMITGLIEDSTAATES
Ƒ in vollem Umfang
im
Die Versendung/Lieferung bzw. Erbringung der in Feld 5 genannten Gegenstände und/oder Dienstleistungen entspricht
Ƒ in folgendem Umfang
(Menge bzw. Anzahl) (4)
den Bedingungen für die Befreiung von der Mehrwertsteuer und/oder Verbrauchsteuer.
ec
Name und Stellung des Unterzeichnenden
Ort, Datum
Dienststempel
Unterschrift
7. VERZICHT AUF ANBRINGUNG DES DIENSTSTEMPELABDRUCKS IN FELD 6 (nur bei Freistellung für amtliche Zwecke)
Mit Schreiben Nr.
vom
wird für
Bezeichnung der antragstellenden Einrichtung
auf die Anbringung des Dienststempelabdrucks in Feld 6 durch
Bezeichnung der zuständigen Behörde des Aufnahmemitgliedstaates
sp
verzichtet.
Ort, Datum
Name und Stellung des Unterzeichnenden
Dienststempel
Unterschrift
(*) Je nach Fall streichen.
(1) Nichtzutreffendes streichen.
(2) Zutreffendes ankreuzen.
(3) Nicht benutzte Felder durchstreichen. Dies gilt auch, wenn ein Bestellschein beigefügt ist.
(4) Gegenstände und/oder Dienstleistungen, für die keine Befreiung gewährt werden kann, sind in Feld 5 oder auf dem Bestellschein durchzustreichen.
Deutsch
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