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autorisation parentale

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INSCRIPTION CONCOURS JEUNES TALENTS CMJ DU 25 JUIN 2016
AUTORISATION PARENTALE
Date limite de remise : le 23 mai 2016
Je soussigné(e), Nom………………………………………………………………Prénom :………………………………………….
Père, mère, représentant légal de* :
Nom de l’enfant……………………………………………………Prénom :……………………………………..……Adresse :
N°…………Rue…………………………………………………………………………….78320…………….………………………………
Tél :…………………………………………………… @ :………………………………………………………………(obligatoires)
Ecole, classe :……………………………………………………………………………………………………………………………………
Inscris et autorise mon enfant à participer à la :
2ème édition du Concours Jeunes Talents, organisé par le CMJ,
Samedi 25 juin 2016,
A la fête de la musique, dans le parc du Château-Mairie du Mesnil.
Son inscription induit le stricte respect du règlement (disponible en mairie et en ligne
www.lemesnilsaintdenis.fr) que je dois signer et joindre à cette autorisation.
Pour participer, mon enfant devra obligatoirement se présenter à l’ :
AUDITION
Samedi 28 mai
9H30 à 12H
Salle RDC château
Préférence à
Entourer
Mercredi 1er Juin
15H à 17H
Salle RDC château
o Avec sa musique clairement identifiée et calée sur CD ou clé USB et/ou son instrument
et/ou ses accessoires.
Son choix de prestation : Catégorie* et musique (maximum 3’ minutes), à indiquer absolument
ex : Danse et chant Justin Bieber, Mark my words, 2.14’:
Catégorie : ………………………………………………Interprète :………………………………………………………………..
Titre…………………………………………………………………………………………………………………..Durée :…..’…...’’
Si sa candidature est retenue :
REPETITION Générale
CONCOURS
o
SAMEDI 25 JUIN
SAMEDI 25 JUIN
9H30 à 12H
15H30 à 18h
Parc du château, côté scène
Parc du château, côté scène
Dans la tenue qu’elle ou qu’il aura choisie, maquillé(e)/coiffé(e), avec sa musique
clairement identifiée et calée sur CD ou clé USB et/ou son instrument et/ou ses accessoires.
J’autorise le Conseil Municipal des Jeunes (CMJ) et la Mairie du Mesnil à enregistrer et représenter
l’image de mon enfant dans le cadre de ce concours et de la commune.
Cette autorisation est consentie sans aucune contrepartie financière ni limite de date.
Fait au Mesnil St Denis, le ……………………………2016
Votre signature précédée de « bon
pour accord »:
Attention sans le règlement et l’inscription-autorisation, dument complétés, signés et remis aux
Jeunes Elus ou en Mairie avant le 23 mai 2016, votre enfant ne pourra pas participer.
*Catégorie : Chant et/ou Danse, instrument, numéro (magie, cirque… autre à préciser).
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