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BULLETIN DE DON M. Mme Mlle Nom : ...................................................

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BULLETIN DE DON
M. Mme Mlle
Nom :
......................................................
Prénom
......................................................
Adresse
………………..............................
………………..............................
Code postal : ………………..............................
Ville :
………………..............................
Téléphone :
………………..............................
E-mail :
………………..............................
Date :
………………..............................
Je soutiens l’association MondoClown en faisant un don d’un versement :
montant : .......................€
J’effectue mon don par chèque bancaire à l’ordre de « mettre l'odre de MondoClowns
q
q
Je souhaite recevoir un reçu fiscal
Je ne souhaite pas recevoir un reçu fiscal
FAIT LE :
A
Signature
Chèque à retourner à L’adresse suivante :
Association MONDO-CLOWN
Service Financier
24 Rue Huguerie
33000 Bordeaux
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