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- rally ter-sud

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RALLY TER-SUD
Dimanche 17 avril 2016
BULLETIN D’INSCRIPTION
Madame, Monsieur:................................................................................................................................…...
Invité par :..................................................................................................................................................…
Adresse : .................................................................................................................................................…
Tél. : ......................................
GSM : ................................… E-mail : .........................………………..
® Participera au Rallye Ter-Sud le 17 avril 2016 (*) au profit d'Hôpital sans frontière a.s.b.l.
Voiture :
• Marque
.................................................. Modèle ................................................… Année ......................…
• Prix inscription au rallye et au lunch :
Conducteur : 95 € (si paiement après le 1 avril: 105 €)
Co-pilote : 95 € (si paiement après le 1 avril: 105 €)
Personne supplémentaire (dans la voiture) : ………… x 95 € (si paiement après le 1 avril: 105 €)
® Participera uniquement au repas et à l’interlude musical (*) : .................. à 85 €
et verse la somme totale de ........................ € au compte IBAN: BE79 7506 3976 0733 Bic:AXABBE22
® Ne participera pas au Rallye Terlou, mais verse la somme de .................................... € pour aider
Hôpital sans frontière a.s.b.l.
Merci d’effectuer le versement avant le 10 avril 2016 et de renvoyer le bulletin d’inscription :
par mail : alainvdh@skynet.be - par fax: 02 662 21 28
Pour tout renseignement, contactez :
Rotary Bruxelles-Sud
: Eric Gerard
: 0475.265.286
Rotary Bruxelles-Tercoigne
: Alain van der Haegen
: 0475 276 046
(*) Biffer les mentions inutiles.
L'inscription au rallye Ter-Sud implique pour les participants l'abandon de recours contre les organisateurs. En outre les participants
s'engagent à respecter toutes les prescriptions du code de la route et certifient que le véhicule est muni de toutes les autorisations requises
pour circuler sur la voie publique.
Signature Pilote.
Signature co-pilote.
Lu et approuvé
Lu et approuvé
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