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appel a projet 2016 - Commune de Lambersart

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Pôle Ville Gestionnaire
Service Budget - Comptabilité
Dossier suivi par Damien GALLOIS
Tél : 03 20 08 44 01
Mél : dgallois@ville-lambersart.fr
APPEL A PROJET
2016
Dossier à rendre pour le 3 juin 2016
I/ PRESENTATION DU DEMANDEUR
Identification du demandeur
Nom : ..............................................................................................................
Adresse : ..........................................................................................................
........................................................................................................................
Code Postal : ....................
Tél : ...................
Commune : ...........................................................
Télécopie : ...................
Courriel : ......................................
N° SIREN (Association) : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Numéro du compte (RIB) sur lequel sera versée la subvention :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse de correspondance si différente : .............................................................
Code Postal : ....................
Commune : ...........................................................
Identification de la personne chargée du dossier
Nom : ..............................................................................................................
Agissant en qualité de : ......................................................................................
Adresse : ..........................................................................................................
........................................................................................................................
Code Postal : ....................
Tél : ...................
Commune : ...........................................................
Télécopie : ...................
Courriel : ......................................
Créneaux horaires dans la journée où vous seriez disponible pour venir
présenter votre projet au jury :
Le mercredi 22 juin après-midi de ………H…..…. à ………H.……. et/ou de ………H…..…. à
………H.…….
II/ PRESENTATION DU PROJET
Nature du projet :

Bénévolat/Volontariat

Environnement / Développement Durable

Citoyenneté

Culturel
 Sportif
 Autre :
Date du projet : du ____ / ____ / ____ au ____ / ____ / ____
Durée :
Nombre de personnes mobilisées :
Le projet bénéficie-t-il de moyens logistiques de la Ville ?
Non
Oui
Budget prévisionnel :
Recettes
€
Dépenses
€
Subvention Ville
TOTAL
Description détaillée de l'action envisagée :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
Certifie et atteste sur l’honneur,
Lambersart, le
Le Demandeur,
Attention
Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du Code Pénal.
Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés
s’exerce auprès du service ou de l’Etablissement duquel vous avez déposé votre dossier.
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