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Bul insc 24 04 2016 xc 03 uct

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Comité Régional de Cyclisme de LA REUNION
177 Chaussée Royale
Résidence La Chapelle
97460 SAINT-PAUL
T 0262 22 64 08 - F 0262 45 22 55
ffcrun@wanadoo.fr
CLUB ORGANISATEUR
EPREUVE 07.2016
Union Cycliste
Tamponnaise
Cpe LA REUNION M03
XC de Trois-Mares
Ö
MAJUSCULES
A REMPLIR EXLUSIVEMENT EN LETTRES
Club INSCRIVANT / Responsable :
DATE
PRENOM
NAISSANCE
CATHERINE
GERARD
VALERIE
PLAQUE
D'INSCRIPTION
dim 24 avr 2016
COUPE DE LA REUNION 2016
DUPONT
DURAND
PAYET
LE TAMPON
-UCT-
VTT / X-COUNTRY
NOM
BULLETIN 2016
CATEG
CLUB
INSCRIPTION
LICENCIE PLAQ ENG.
12 3 1985 DAM AAAA
13€
11 10 1988 SEN
NL
5€ 21€
7 10 2004 BEN JJJJ
€ 7€
: UTILISEZ LES MEMES
MODE
PAIEMENT
TOTAL
13€
26€
7€
CH BR
N°12345678901
ESP.
ESP.
XC-DH ATTRIBUEES DEPUIS 01
1
€
€
2
€
€
3
€
€
4
€
€
5
€
€
6
€
€
7
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€
8
€
€
9
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€
10
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€
11
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€
12
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13
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€
14
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15
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€
16
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€
17
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18
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€
19
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20
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21
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22
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2016
€
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€
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€
RAPPEL : toute inscription entraînera une FACTURATION des engagés au CLUB INSCRIVANT.
Article 6 et 7 du règlement.
CACHET du club
INSCRIVANT ( OBLIGATOIRE ) :
Signature:
Montant TOTAL :
TOTAL Chèques :
TOTAL Espèces :
€
€
€
NOMBRE TOTAL
D'ENGAGES :
A:
Fait le:
A retourner IMPERATIVEMENT par FAX ou
MAIL
avant le VEN 22 AVRIL 2016 - 12H00
22 55
ffcrun@wanadoo.fr
.04.2016
fax 0262 45
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