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Bulletin d`engagement collectif

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BULLETIN D’ INSCRIPTION COLLECTIF
16 avril 2016
LITTLE FUNNY RUN 5 km
BIG FUNNY RUN 10 km
A REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES
CLUB : ..................................……..………….…. OU ENTREPRISE : ...............................................................................
RESPONSABLE : .................................................………... N° DE TELEPHONE : ……………………………………………
ADRESSE : ...........................................................................................................................................................................
E-mail : ..................................................................................................................................................................................
Nombre de participants à la LITTLE FUNNY RUN de moins de 15 ans : …………….X 15 € =……….
(rappel : les 7 / 12 ans doivent être accompagnés d’un adulte participant)
Nombre de participants à la LITTLE FUNNY RUN de plus de 15 ans : ………….......X 20 € =……….
Nombre de participants à la BIG FUNNY RUN ........................................................... X 25 € =……….
(la BIG FUNNY RUN n’est accessible qu’aux personnes de plus de 15 ans)
TOTAL =……….
RETRAIT DES DOSSARDS :
N°
NOM (en majuscules)
Un responsable prendra l’enveloppe des dossards
Chaque coureur retirera lui même son dossard
PRÉNOM
Année de
naissance
Sexe Nation
(si + de 5 coureurs)
LITTLE
FUNNY RUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
A RENVOYER DES MAINTENANT A : Bernard VINOT - A.C. AY - BP 49 - 51160 AY-CHAMPAGNE
Tél/Fax : 03.26.56.90.31
Chèque à l’ordre de l’A.C. AY ou Virement (voir le règlement pour les coordonnées bancaires)
BIG
FUNNY RUN
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