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Bulletin d`engagement individuel

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Réservé à l' Organisateur
BULLETIN D’ INSCRIPTION INDIVIDUEL
16 avril 2016
LITTLE FUNNY RUN 5 km
BIG FUNNY RUN 10 km
A REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES
NOM : .........................................................
Prénom : .........................................
Sexe : .......... Année de Naissance : ............
Nationalité : ...................................
Adresse : .......................................................................................................................................
Code Postal : .............. Ville :............................................ Pays : ............................
: .......................................
E-Mail : ...........................................................
Participera à :
LA LITTLE FUNNY RUN (5 km) .............................. 15 € pour les moins de 15 ans
(rappel : les 7 / 12 ans doivent être accompagnés d’un adulte participant)
LA LITTLE FUNNY RUN (5 km) .............................. 20 € pour les plus de 15 ans
LA BIG FUNNY RUN (10 km) .................................... 25 € (accessible aux plus de 15 ans)
Bulletin et Règlement à renvoyer à l’ordre de :
Ou par Virement (Etranger)
A.C. AY – B.P. 49
51160 AY-CHAMPAGNE
IBAN : FR76 30003 01725 00050348971 05
BIC : SOGEFRPP
( Joindre la preuve du Virement au bulletin d’Inscription)
Contact : acay51@gmail.com
Pour être validée, toute inscription doit être accompagnée du chèque
d’engagement ou preuve du virement.
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