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AUTORISATION PARENTALE Enfant 16 – 18 ans PONDI COLOR

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AUTORISATION PARENTALE Enfant 16 – 18 ans PONDI COLOR 2016
Je soussigné(e), (nom et prénom du représentant légal)……………………………………………………………………………………………..
demeurant à (adresse complète)……………………………………………………………………………….…………………………………………………
numéros de téléphone où je peux être joint toute la journée _ _ - _ _ - _ _ - _ _ - _ _ et / ou _ _ - _ _ - _ _ - _ _ - _ _ .
Représentant légal de l’enfant mineur (nom, prénom de l’enfant)………………………………………………………
…………………………………. date de naissance de l’enfant _ _ / _ _ / _ _ _ _. Demeurant à (adresse complète)…………………
…………………………………………………………………………………
Autorise mon enfant à participer à la Pondi Color et décharge l’association les Inf’Aillibles de toutes responsabilités
concernant mon enfant.
Reconnaît qu’il ou qu’elle a validé le document ci-dessous au nom du mineur qui apparait ci-dessus.
Par la présente en tant que parent ou gardien légal dudit mineur, je m’engage à ainsi que le mineur et nos exécuteurs,
administrateurs, héritiers, membres de la famille, successeurs et respecter les modalités du document.
- Intitulé de l’activité : Pondi Color | Date de l’activité : 25 Juin 2016
- Lieu de l’activité : Place Aristide Briand et les abords du Blavet, Pontivy 56300
- Lieu et horaire de rendez-vous pour le départ (en cas de besoin) : à partir de 14h30
- Lieu et horaire de rendez-vous pour le retour (en cas de besoin) : jusqu’à 20h00

Déclare décharger de toute responsabilité Les Inf’aillibles, organisateur de Pondi Color, concernant les blessures et dommages matériels ou
corporels occasionnés ou subis par mon enfant, en cas de vol ou de perte de biens ainsi que toute dégradation des sites pouvant lui être
imputées.

Renonce également dès aujourd’hui à faire valoir, toutes revendications, de quelque nature qu’elles soient, et notamment en cas d’accident,
blessure, vol, dégâts sur les biens personnels ou autres, se produisant pendant La Pondi Color, dans le cadre de la participation de mon
enfant à la manifestation.

Déclare avoir souscrit à cet effet une assurance Responsabilité Civile, et maladie/accident, garantissant mon enfant contre tous sinistres, de
quelques natures qu’ils soient, causés à mon enfant ou à des tiers de son fait, et que son contrat d’assurance ne mentionne pas de clause
contraire à ce qui a été précédemment déclaré.


M'engage à faire renoncer mes assureurs à tout recours contre Les Inf’aillibles.
Autorise tout médecin à pratiquer ou faire pratiquer toute intervention médicale et/ou chirurgicale en cas d'urgence et/ou à prescrire tout
traitement rendu nécessaire par l'état de santé de mon enfant.

Autorise expressément Les Inf’aillibles ou ses ayants ‐droit à utiliser ou faire utiliser ou reproduire ou faire reproduire le nom, l’image,
la voix et la prestation sportive de mon enfant dans le cadre de La Pondi Color en vue de toute exploitation directe ou sous forme dérivée
de l'épreuve et ce, sur tout support y compris à des fins publicitaires ou commerciales, dans le monde entier, par tous les moyens
connus ou inconnus à ce jour, pour 5 ans à compter de la date de signature des présentes.

Reconnais que la présentation de la présente autorisation et décharge de responsabilité dûment régularisée est obligatoire et indispensable
pour que mon enfant puisse participer à La Pondi Color.
« J’ai conscience que Pondi Color n’est pas une compétition sportive et que, par conséquent, l’organisation ne demande pas de
certificat médical. Néanmoins, la manifestation nécessite un effort physique et je m’inscris en toute connaissance de cause et me
porte garant de ma condition physique, qui doit être en adéquation avec l’effort physique induit par ma participation à la course.
Je m’engage à ne pas poursuivre l’organisation en cas de défaillance physique. »
J’atteste avoir lu le règlement de la course publié sur le site internet de la Pondi Color et je m’engage à le respecter.
Fait le : …………………………………………………
A:
…………………………………………………
Signature :
Merci de nous la renvoyer par courrier à l’adresse : Carole LAGAIN 8 rue Cainin 56300 Pontivy, par mail à pondicolor@gmail.com ou le jour de l’événement. Vous
pouvez également nous la rapporter lors de nos différentes soirées de ventes chez nos partenaires. (Les dates seront communiquées sur la page facebook Pondi
Color).
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