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Autorisation parentale

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BULLETIN D’INSCRIPTION
Nom……………………………….Prénom…………………………...................
Né(e) en ……………………….….M*
F*
Adresse……………………………………………………………………………
Code Postal ………………………Ville…………………………………………
Téléphone ……………………………………………………………. …………
Adresse mail …………………………………………………………..................
Licencié(e) FFA, UFOLEP, FSGT, FFTRi (course à pied en compétition)
Nom du Club si licencié(e) ……………………………………………………….
N° de licence ……………………………………………………………………..
Certificat médical autorisant la course à pied en compétition.
*Oui
*Non
* merci d’entourer les mentions choisies
Autorisation parentale
(Jeunes de moins de 18 ans non licencié(e)s FFA
Je soussigné M. ………………………………………
Représentant légal du mineur …………………………………….
Autorise celui-ci à participer à Trail du Tacot le 1er Mai 2016 et dégage la
responsabilité des organisateurs en cas de défaillance physique de sa part.
Fait à
Le
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