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BULLETIN D`ENGAGEMENT INDIVIDUEL 10 ET 20 KM DE TOURS

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BULLETIN D'ENGAGEMENT INDIVIDUEL
10 ET 20 KM DE TOURS
DIMANCHE 18 SEPTEMBRE 2016
Vos coordonnées :
Nom :
Prénom :
E-mail :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Date de naissance :
Sexe : H □
F □
N° Tél (portable):
(Si vous souhaitez recevoir votre chrono par SMS)
Coureur déguisé : oui □ non □
(Un cadeau pour les coureurs déguisés)
□ 10 KM
□ 20 KM
Obligations :
Certificat Médical
Seules seront prises en considération les inscriptions accompagnée du règlement et d'un certificat
médical de non-contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition, datant de
moins d'un an, pour les non licenciés, ou d'une copie de licence délivrée par la F.F.A ou triathlon
2016/2017 exclusivement (Article L.231-3 du Code du Sport).
ATTENTION aucune inscription ne sera prise en compte si le dossier est incomplet (bulletin rempli,
certificat médical ou licence FFA joints)
Pour les concurrents mineurs à la date de la course :
(16 ans révolus et moins de 18 ans) ne pourront participer à la course des 10km et devront remettre l’autorisation parentale obligatoire à présenter le
jour de la couse . Les plus de 18 ans le jour de la course, peuvent participer aux 10 ou 20km de Tours.
M./Mme
Demeurant à :
Autorise mon fils
Ma fille
A prendre part à l'épreuve des 10km de Tours ou à la course des jeunes organisée le 16 septembre
2016, et dégage la responsabilité des organisateurs en cas de dégaillance physique de sa part.
Fait à
Le
Signature :
Options :
Licence F.F.A :
10km : 16 € □
Handisport : 16 € □
20km : 16 € □
Handisport : 16 € □
Demandeurs d'emploi/Étudiants : 11 €
L'engagement à 11 € sera accordé à tout demandeur d'emploi et d'étudiant, sur présentation du justificatif 2016.
Paëlla-Party – gratuite pour les coureurs et 4€ pour les familles et accompagnants :
(gratuite pour les enfants de moins de 12 ans)
Nombre de Ticket-repas supplémentaires : ……...X 4€
‼ ATTENTION ‼
Pour les ENGAGEMENTS COLLECTIFS (à partir de 10 coureurs) : Entreprises, associations,
collectivités, comités d'entreprise, Fédérations sportives … Inscriptions uniquement en ligne sur
www.20kmdetours.com.
Mode de paiement par chèque ou espèce à l'ordre du « Trésorier des 20km de Tours » à « Nouvelle
République « 20 km de Tours » - BP 83848 37038 Tours Cedex 1 »
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