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Bulletin d`inscription

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BULLETIN D’ENGAGEMENT
Dimanche 22 mai 2016
à 8h30
ST GERMAIN LA RIVIERE
Inscriptions par Internet sur www.protiming.fr
ou
Site: http://club.quomodo.com/fronsadais
Nom :……………………………………………………
Prénom :………………………………………………………………………
Sexe :
Né (e) le :…………………………………………………………………….
M
F.……………………...
Adresse complète :…………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal :………………………………………..
Ville :……………………………………………………………………………
Tél :……………………………………………………..
Courriel :………………………………………………………………………
N° de Licence :.............................
Club :..........................................................
JE CHOISIS :
- RANDO ou
TRAIL ou
VTT 15 KM : 10 €
RANDO ou
TRAIL ou
VTT 25 KM : 12 €
Nombreux RAVITOS
BONNE AMBIANCE
CONVIVIALITE
Inscription sur place majorée de 5€
Mineurs acceptés si accompagnés des parents
Pour tout renseignement :
- Jean-Claude BERROUET 17 rue du Pouyau 33240 CADILLAC EN FRONSADAIS
Tél : 06.37.16.13.81 Courriel : berrouet.jean-claude@orange.fr
- Yvette VIALE 665 route Royale 33240 LA LANDE DE FRONSAC
Tél :05.57.58.24.24 Courriel : opyvre@orange.fr
- Je reconnais avoir pris connaissance du règlement sur le site internet "Entre Côtes &
Châteaux" et je l’accepte dans son intégralité.
Date et signature précédées de la mention « lu et approuvé ».
Le :
Signature :
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