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Bruno POUIT et Guillaume DUTERTRE : Institut Curie

IntégréTéléchargement
Métastases vertébrales
Une stratégie émergente
Dr POUIT Bruno, Neurochirurgien
Dr DUTERTRE Guillaume, Neurochirurgien
Dr POUIT, Dr DUTERTRE; Praticiens de l’Institut Curie
Métastase vertébrale
« L’urgence du vendredi soir »
Equipe rôdée:
Anesthésiste expérimenté
Opérateur entrainé
IBODE formée aux techniques
Connaissant les matériels
Equipe reposée
A ce stade
La prise en charge est difficile
La chirurgie sera lourde
Les suites seront difficiles
Les résultats seront décevants
Cette chirurgie ne s’applique pas au contrainte de la cancérologie
Dans ces conditions: nécessité d’avoir un
bilan pour y voir plus claire!
Pour le chirurgien seul, et ne prenant pas habituellement en charge les métastases du rachis
Pronostic : cotation de TOKUHASHI (1990-1998)
• Etat général (indice de Karnofsky)
• Nombres de métastases osseuses extra-rachidiennes
• Nombres de métastases rachidiennes
• Métastases viscérales
• Siège du cancer primitif
• Atteinte médullaire (Frankel)
Le bilan
Les troubles neurologiques : échelle de Frankel
Etat général : indice de
Karnofsky
•
•
•
Activité professionnelle et
physique : 80 – 100%
Activité domestique
: 50 – 70%
Incapacité pour les besoins
élémentaires : 10 – 40%
• Frankel A : Paralysie sensitivo-motrice
complète
• Frankel B : Paralysie motrice, sensitive
incomplète
• Frankel C : Paralysie sensitivo-motrice
incomplète
• Frankel D : Motricité normale ou modérément
altérée et/ou troubles sphinctériens
• Frankel E : Examen neurologique normal.
Critères d’
’évaluation
Etat général
Le bilan
Score
Mauvais (K 10 – 40 %)
Moyen (K 50 – 70%)
Bon (K 80 – 100%)
0
1
2
Nombres de méta os extra-rachis
≥ 3
1–2
0
0
1
2
Nombres de méta rachidiennes
≥ 3
1–2
0
Non Extirpables
0
1
2
0
Métastases viscérales
général
Siège du cancer primitif
Atteinte médullaire
Extirpables
Pas de métastases
Poumon, estomac, œsophage,
vessie, ostéosarcome, pancréas
Vésicule biliaire, non identifié
1
2
0
1
Aucun
Rein, utérus, autre
Rectum
Thyroïde, prostate, sein,
tumeur carcinoïde
2
3
4
5
Complète : Frankel A, B
Incomplète : Frankel C,D
Pas d’atteinte : Frankel E
0
1
2
Le pronostic prédictif : Critères de
TOKUHASHI (1998)
Score total
0→8
9 → 11
12 → 15
Et après….
Pronostic prévisible
< 6 mois
> 6 mois
> 1 an
Place de la chirurgie: schéma
directeur
Les critères cliniques
Utilisation du score de Tokuhashi (1998)
Score ≤ 8
Soins palliatifs
Score 9 → 11
Chirurgie palliative
Score ≥ 12
Chirurgie excisionnelle
Il y a 8 ans: ce que l’on écrivait……
Chirurgie palliative: arbre décisionnel
Trouble neurologique
Non: Chirurgie
Oui
Franckel A
Franckel B,C,D
Etude des 3 critères
Douleur?
Risque mécanique?
Type histologique du primitif?
Stade dépassé
soins palliatifs
chirurgie?
Chirurgie en urgence
Décompression neurologique
étude des 3 critères
Radio, chimiorésistance: Exérèse
Douleur radiculaire: neurolyse ou radicotomie
Rachialgie: vertébroplastie, arthrodèse
Instabilité: arthrodèse, vertébroplastie
Encore plus imprécis …. Et inadapté aux enjeux
Score de Tomita
∎ Grade de malignité
Tumeurs à croissance lente: sein, prostate, thyroide 1 pt
Tumeurs à croissance modérée, utérus, rein 2 pts
Tumeurs à croissance rapide: poumons, côlon, estomac,inconnu 4 pts
∎ Métastases viscérales:
Absence 0 pt
Opérable 2 pts
Inopérable 4 pts
∎ Métastases osseuses:
Isolée 1 pt
Multiples 2 pts
Tomita, Spine,february 2001
Score de Tomita
∎ 2-3: chirurgie curative type vertébrectomie
∎ 4-5: chirurgie intra lésionnelle
∎ 6-7: chirurgie palliative type laminectomie +
arthrodèse
∎ 8-10: Traitement médical
lTomita
type 1 à 3: vertebrectomie total
lTomita type 4 à 6: vertebrectomie partielle
lTomita type 7: chirurgie palliative
La prise en charge dédiée doit se faire bien avant…..
Par un médecin, chirurgien du rachis métastatique
Au stade de la douleur
Symptomatologie précoce
Il faut écouter le patient
Levack P et coll., Clinical Oncology, 2002
Douleur: 94% cas
Durée: ~ 3 mois
Signes fonctionnels: ~2 mois < diagnostic
Objectifs fonctionnels
• Traitement étiologique de la douleur
• Améliorer ou préserver la fonction: « autonomies
ambulatoire et sphinctérienne »
Abrahm J.L.et coll.,
JAMA,2008
préambule
• Les problématiques
– La faillite mécanique
– L’épidurite
Anatomophysiopathologie de l’atteinte
rachidienne
Dans l’
’épidurite
Douleur : S.F le plus fréquent
(dl.)
Compression radiculo-/médullaire
INFLAMMATOIRE
↑ P° intra-osseuse
EPIDURITE
Tumeur + oedème
Evolution de la maladie
Stimulation nocicepteurs
Médiateurs inflammation
(IL, TNf)
Anatomophysiopathologie de l’atteinte
rachidienne
Dans la faillite
Douleur : S.F le plus fréquent
(dl.)
µ Fractures
MECANIQUE
Perte osseuse
INSTABILITE
Fractures
Déformation
(dl. aîgues)
(dl. chroniques)
Métastase rachidienne
Le problème fonctionnel
La douleur
La motricité
Les sphincters
Le Risque…de La Faillite ……
Evitable?
La faillite mécanique
C’est QUOI?
Peut on apprécier le risque ?
Spine, 2009; BILSKY, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York
Survie des patients ↗
L’enjeu fonctionnel important
Techniques évoluent
Evolution des concepts
SCORE D’INSTABILITE RACHIDIENNE NEOPLASIQUE
A Novel Classification System for Spinal Instability in neoplasic disease
An Evidence-Based Approach and Expert Consensus from the Spine Oncology Study
Group
Fisher C.G. , DiPaola C.P. , Bilsky et coll. (+Tomita), 2010, Spine
• DONNEE CLINIQUE:
1 Douleur mécanique ou positionnelle
• DONNEES RADIOLOGIQUES:
2 “Qualité” lésion osseuse
3 Localisation rachidienne tumorale
4 Statique vertébrale
5 Envahissement du corps vertebral
6 Envahissement de l’arc postérieur
Score d’instabilité rachidienne néoplasique:
Donnée clinique
1 - Douleur:
Améliorée en décubitus et/ou associée aux
mouvements / position en charge
3
Occasionnelle mais non mécanique
1
Absente
0
Données neuroradiologiques:
2 - Localisation
2 – TopoZone jonctionnelle (Occ-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1)
Rachis mobile (C3-C6, L2-L4)
rachis semi-rigide (T3-T10)
rachis rigide (S2-S5)
3 - Qualité de l’os
Lésion lytique
Lésion mixte
Lésion blastique
4 - Déformation: altération statique vertébrale
Subluxation / translation
Déformation « de novo » (cyphose, scoliose)
Alignement normal (équilibre sagittal)
3
2
1
0
2
1
0
4
2
0
Score d’instabilité rachidienne néoplasique:
5 - Fracture / Tassement
> 50%
< 50%
Aucun mais envahissement corporéal > 50%
Aucun
3
2
1
0
6 - Atteinte des éléments postéro-latéraux
(= envahissement ou fracture: facettes, pédicules ou articulations costovertébrales)
Bilatérale
Unilatérale
Aucune
3
1
0
Score d’instabilité rachidienne néoplasique: 0 à 18
1- Signe clinique: la douleur
Améliorée en décubitus et/ou associée mouvements / position en charge
3
Occasionnelle mais non mécanique
1
0
Absente
Données neuroradiologiques:
2 - Topographie
3
2
1
0
Zone jonctionnelle (Occ-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1)
Rachis mobile (C3-C6, L2-L4)
rachis semi-rigide (T3-T10)
rachis rigide (S2-S5)
3 - Qualité de l’os
Lésion lytique
Lésion mixte
Lésion blastique
TOTAL
/ 18
2
1
0
4 - Déformation: altération statique vertébrale
Subluxation / translation
Déformation « de novo » (cyphose, scoliose)
Alignement normale (équilibre sagittal)
4
2
0
5 - Fracture/tassement
> 50%
< 50%
aucun mais envahissement corporéale > 50%
Aucun
6 - Atteintes des éléments postéro-latéraux (= envahissement ou fractures: facette, pédicule ou
élements costo-transversaux
bilatéral
unilatéral
aucun
3
SCORE D’INSTABILITE RACHIDIENNE NEOPLASIQUE
•
•
Stable: ≤ 6
Potentiellement instable: 7→ 12
•
INSTABLE: 13 → 18
«Un score ≥ 7 justifie une consultation chirurgicale»
Fischer CG et coll., Spine, 2010
REPRODUCTIBILITE -inter observateur: 0.84
-intra observateur: 0.88
SENSIBILITE / Lésions potentiellement instable: 95.7%
SPECIFICITE / lésions instables: 79.5%
Consultation de
Dépistage
Fournez DF et coll., J Clin Oncol, 2011
Lésions multiples (adjacentes ou non)
ATCD -Laminectomie
Mais
-Radiothérapie
Poids patients, niveau d’
’activité ……
Contraintes rachidiennes
non pris en compte.
EVALUATION DE LA DESTABILISATION ET DU RISQUE FRACTURAIRE DANS
LES
METASTASES RACHIDIENNES
ANTICIPER LA FAILLITE MECANIQUE
DOULEUR CHRONIQUE
COMPRESSION NEUROLOGIQUE
DOULEUR
Radiothérapie conventionnelle
Effet remodelage osseux : délai de 2 à 4 mois
↑ risque fracturaire si instabilité préexistante
Myélome : ↔ 41 % patients irradiés (Patel B. et coll., Cancer, 2007)
Radiothérapie: facteur significatif survenue fracture pathologique
(Saad F. et coll., Cancer 2007)
Ø effet sur la statique rachidienne
Radiochirurgie
↑ risque de fracture du rachis +++++
x 20 si lésion lytique corporéale > 40%
X 7 si lésion lytique / « mixte »
X5 si lésion thoracolombaire / lésion > T10
Robe P.S. et coll, J. Clin. Oncol. , 2009
La faillite mécanique et radiothérapie
KC de l’œsophage
Douleur depuis 4 mois
Meta osseuse unique
Radiothérapie
BOUM… CRAC….
Et la solidité osseuse?
Douleur rachidienne morphinorequérente
Découverte d’un myélome
Radiothérapie à visée antalgique
ECHELLE DE COMPRESSION EPIDURALE
Reliability analysis of the epidural spinal cord compression scale
Bilsky M.H. et coll., Spine, 2010
IRM, coupes axiales, T2
L’épidurite…..
Suivi au PET ou TAP
Absence de douleur
Absence de trouble neurologique
Evolution en 3 mois
Grade A1
Grade B
Cancer du poumon
Douleur se majorant
Apparition d’une paraplégie
3 mois plus tard
Grade B
Grade C
Faillite de la prise en charge ?
Femme de 63 ans
Douleur morphinorequérente
Myélome osseux
Stabilisation rachidienne
Puis radiothérapie
3 mois après
En Pratique
Douleur?
Dans tous les cas de faillite mécanique ou d’épidurite
symptôme précoce et constant
«Toute douleur rachidienne
est une métastase jusqu’à
preuve du contraire»
problème avec traitement morphinique au long cours…
Stratégie
Prises en charge précoces
PEC précoce de la douleur
Diagnostique et
traitement précoces
Traitements moins invasifs
Traitements moins invasifs
Objectif FONCTIONNEL
Prise en charge
précoce
Cahier des charges
Perturber le moins possible le calendrier
de la prise en charge oncologique.
Techniques moins invasives percutanées
(et ambulatoires…)
Cancer du sein
Cervicalgie
Collier cervicale mousse
radiothérapie
Score d’instabilité rachidienne néoplasique: 0 à 18
1- Signe clinique: la douleur
Améliorée en décubitus et/ou associée mouvements / position en charge
3
Absente
1
0
Occasionnelle mais non mécanique
Données neuroradiologiques:
2 - Topographie
Zone jonctionnelle (Occ-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1)
Rachis mobile (C3-C6, L2-L4)
rachis semi-rigide (T3-T10)
rachis rigide (S2-S5)
3 - Qualité de l’os
Lésion lytique
Lésion mixte
Lésion blastique
TOTAL 9 / 18
3
2
1
0
2
1
0
4 - Déformation: altération statique vertébrale
Subluxation / translation
Déformation « de novo » (cyphose, scoliose)
Alignement normale (équilibre sagittal)
4
2
0
5 - Fracture/tassement
> 50%
< 50%
aucun mais envahissement corporéale > 50%
Aucun
6 - Atteintes des éléments postéro-latéraux (= envahissement ou fractures: facette, pédicule ou
élements costo-transversaux
bilatéral
unilatéral
aucun
3
1
Majoration des cervicalgies
Arthrodèse occipito cervicale
Alternative: prise en charge précoce?
Cancer du sein
68 ans
Cervicalgie
Femme sportive (natation: 8 heure par semaine)
Atteinte de C2: destruction lytique
Stenting de C2, spondyloplastie
Chimiothérapie à 3 Semaines
Reprise de la natation à 3 mois sans
limitation de la rotation et de la flexion de
la tête…
Femme de 52
Cancer du sein
Active
Cervicalgie depuis 5 mois puis NCB bilatérale
Score d’instabilité rachidienne néoplasique: 0 à 18
1- Signe clinique: la douleur
Améliorée en décubitus et/ou associée mouvements / position en charge
3
Absente
0
1
Occasionnelle mais non mécanique
Données neuroradiologiques:
2 - Topographie
Zone jonctionnelle (Occ-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1)
Rachis mobile (C3-C6, L2-L4)
rachis semi-rigide (T3-T10)
rachis rigide (S2-S5)
3 - Qualité de l’os
Lésion lytique
Lésion mixte
Lésion blastique
TOTAL 13 / 18
3
2
1
0
2
1
0
4 - Déformation: altération statique vertébrale
Subluxation / translation
Déformation « de novo » (cyphose, scoliose)
Alignement normale (équilibre sagittal)
4
2
0
5 - Fracture/tassement
> 50%
< 50%
aucun mais envahissement corporéale > 50%
Aucun
6 - Atteintes des éléments postéro-latéraux (= envahissement ou fractures: facette, pédicule ou
élements costo-transversaux
bilatéral
unilatéral
aucun
3
1
1
Femme de 68 ans
Cancer du sein
Cervicalgie depuis 1 mois
Score d’instabilité rachidienne néoplasique: 0 à 18
1- Signe clinique: la douleur
Améliorée en décubitus et/ou associée mouvements / position en charge
3
Absente
0
1
Occasionnelle mais non mécanique
Données neuroradiologiques:
2 - Topographie
Zone jonctionnelle (Occ-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1)
Rachis mobile (C3-C6, L2-L4)
rachis semi-rigide (T3-T10)
rachis rigide (S2-S5)
3 - Qualité de l’os
Lésion lytique
Lésion mixte
Lésion blastique
TOTAL 12 / 18
3
2
1
0
2
1
0
4 - Déformation: altération statique vertébrale
Subluxation / translation
Déformation « de novo » (cyphose, scoliose)
Alignement normale (équilibre sagittal)
4
2
0
5 - Fracture/tassement
> 50%
< 50%
aucun mais envahissement corporéale > 50%
Aucun
6 - Atteintes des éléments postéro-latéraux (= envahissement ou fractures: facette, pédicule ou
élements costo-transversaux
bilatéral
unilatéral
aucun
3
1
1
0
• Cancer du sein
Atteinte lytique T2
Consolidation osseuse ?
Score d’instabilité rachidienne néoplasique: 0 à 18
1- Signe clinique: la douleur
Améliorée en décubitus et/ou associée mouvements / position en charge
3
Absente
0
1
Occasionnelle mais non mécanique
Données neuroradiologiques:
2 - Topographie
Zone jonctionnelle (Occ-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1)
Rachis mobile (C3-C6, L2-L4)
rachis semi-rigide (T3-T10)
rachis rigide (S2-S5)
3 - Qualité de l’os
Lésion lytique
Lésion mixte
Lésion blastique
TOTAL 14 / 18
3
2
1
0
2
1
0
4 - Déformation: altération statique vertébrale
Subluxation / translation
Déformation « de novo » (cyphose, scoliose)
Alignement normale (équilibre sagittal)
4
2
0
5 - Fracture/tassement
> 50%
< 50%
aucun mais envahissement corporéale > 50%
Aucun
6 - Atteintes des éléments postéro-latéraux (= envahissement ou fractures: facette, pédicule ou
élements costo-transversaux
bilatéral
unilatéral
aucun
3
1
1
Radiothérapie
3 mois plus tard
Faillite de la prise en charge
Arthrodèse
Arthrodèse cervico-dorsale
Le problème des arthrodèses sur os fragile
•
•
•
Bloquent les articulations
Fixation sur os mou → « débricolage »
Artéfacts sur IRM de suivi
↑↑ les douleurs résiduelles
Homme 67 ans
Cancer du poumon
Métastase osseuse
Douleurs morphino-requérentes
depuis 2 mois….
Pas de déficit neurologique
Evaluation du score d’instabilité…
Score d’instabilité rachidienne néoplasique: 0 à 18
1- Signe clinique: la douleur
Améliorée en décubitus et/ou associée mouvements / position en charge
3
Absente
0
1
Occasionnelle mais non mécanique
Données neuroradiologiques:
2 - Topographie
Zone jonctionnelle (Occ-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1)
Rachis mobile (C3-C6, L2-L4)
rachis semi-rigide (T3-T10)
rachis rigide (S2-S5)
3 - Qualité de l’os
Lésion lytique
Lésion mixte
Lésion blastique
TOTAL 12 / 18
3
2
1
0
2
1
0
4 - Déformation: altération statique vertébrale
Subluxation / translation
Déformation « de novo » (cyphose, scoliose)
Alignement normale (équilibre sagittal)
4
2
0
5 - Fracture/tassement
> 50%
< 50%
aucun mais envahissement corporéale > 50%
Aucun
6 - Atteintes des éléments postéro-latéraux (= envahissement ou fractures: facette, pédicule ou
élements costo-transversaux
bilatéral
unilatéral
aucun
3
1
1
Arrêt des morphiniques, radiothérapie à J6 chimiothérapie à 3 Semaines
Patient ambulatoire
Cancer du col
Rachialgie dorso-lombaire
Atteinte lytique de T 10
Privilégier traitement percutané
9
Permet:
•Radiothérapie rapide dès J2 ou J3
•Poursuite de la chimiothérapie sans interruption
Intégrer le geste dans la prise en charge globale sans
retarder les traitements de la maladie
Cancer du sein: évolution osseuse en 12 mois
Atteinte de T11
Score d’instabilité rachidienne néoplasique: 0 à 18
1- Signe clinique: la douleur
Améliorée en décubitus et/ou associée mouvements / position en charge
3
Absente
0
1
Occasionnelle mais non mécanique
Données neuroradiologiques:
2 - Topographie
Zone jonctionnelle (Occ-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1)
Rachis mobile (C3-C6, L2-L4)
rachis semi-rigide (T3-T10)
rachis rigide (S2-S5)
3 - Qualité de l’os
Lésion lytique
Lésion mixte
Lésion blastique
TOTAL 4
/ 18
3
2
1
0
3→3
2
1
0
0→2
4
2
0
0→2
4 - Déformation: altération statique vertébrale
Subluxation / translation
Déformation « de novo » (cyphose, scoliose)
Alignement normale (équilibre sagittal)
5 - Fracture/tassement
> 50%
< 50%
aucun mais envahissement corporéale > 50%
Aucun
6 - Atteintes des éléments postéro-latéraux (= envahissement ou fractures: facette, pédicule ou
élements costo-transversaux
bilatéral
unilatéral
aucun
3
1
0→2
0→0
Intérêt du suivi spécifique
Par médecin, chirurgien s’occupant
de cette problématique osseuse,
neurologique et donc fonctionnelle
Douleur jonction dorso-lombaire
Cancer du sein:
évolution en 3 ans
Spondyloplastie T12L1L2
Disparition des douleurs
T8 2 ans après
T8
T9 2 ans après
T9
Spondyloplastie T8T9T10
Poursuite de la prise en charge?
Poursuite évolutive !!!!
Evolution en 3 ans
Atteinte majeure pan rachidienne
Cancer du sein rechute osseuse
Atteintes lytiques
Cancer du sein
Score d’instabilité rachidienne néoplasique: 0 à 18
1- Signe clinique: la douleur
Améliorée en décubitus et/ou associée mouvements / position en charge
3
Absente
0
1
Occasionnelle mais non mécanique
Données neuroradiologiques:
2 - Topographie
Zone jonctionnelle (Occ-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1)
Rachis mobile (C3-C6, L2-L4)
rachis semi-rigide (T3-T10)
rachis rigide (S2-S5)
3 - Qualité de l’os
Lésion lytique
Lésion mixte
Lésion blastique
TOTAL 16 / 18
3
2
1
0
2
1
0
4 - Déformation: altération statique vertébrale
Subluxation / translation
Déformation « de novo » (cyphose, scoliose)
Alignement normale (équilibre sagittal)
4
2
0
5 - Fracture/tassement
> 50%
< 50%
aucun mais envahissement corporéale > 50%
Aucun
6 - Atteintes des éléments postéro-latéraux (= envahissement ou fractures: facette, pédicule ou
élements costo-transversaux
bilatéral
unilatéral
aucun
3
1
3
1
Cancer du poumon, atteinte osseuse
Douleur dorsale
3 mois plus tard
Analyse du dossier
Faire IRM
Chirurgie dans un centre non dédié en urgence
CONCLUSIONS:
Métastase:
Risque FRACTURE vertébrale élevée
Risque d’EPIDURITE
↓ ↓ Q de vie
Importance de la prise en charge PRECOCE de la douleur
(avant même la fracture)
→ Imagerie adaptée
→ CONSULTATION RACHIS
dépistage
PEC spécifique
Geste INTEGRE dans la P.E.C. thérapeutique globale
Objectif: réduction de la douleur, arrêt des antalgiques,
amélioration de la qualité de vie
En pratique
Prise en charge spécialisée pour toute lésion
osseuse secondaire et/ou épidurite
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