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BULLETIN D`ADHESION CSMF 75

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CSMFMEDECINS75
Cotisation2016
! Mme ! M.
(Cachet) :
Nom : _________________________________
Prénom : ______________________
Date de naissance : ___________________
Adresse professionnelle : __________________________________________________
_______________________________________________________________________
Code postal : ____________
Ville : _________________________________________
Tél : _____________________
Mobile : _____________________________
Mail : ________________________________________________________________
Spécialité exercée (dont médecine générale) : _________________________________
MEP "
Secteur d’exercice :
1"
2"
3"
Année d’installation : __________
Cotisationtauxplein:300€"
Cotisationjeuneinstallé(moinsde5ans)-remplaçant:100€"
Cotisationretraité:100€"
79, rue de Tocqueville - 75017 PARIS
Tél : 01.44.29.01.31 – Fax : 01.40.54.00.66
Verse la somme de . . . . . . . . Euros, en règlement de sa cotisation Syndicale pour
l'année 2016 à la CSMF 75.
79, rue de Tocqueville - 75017 PARIS
Tél : 01.44.29.01.31 – Fax : 01.40.54.00.66
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