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Bulletin d`inscription journée d`étude MJPM

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MJPM
30 JUIN 2016
LA RESPONSABILITE JURIDIQUE DU MJPM
JOURNEE ANIMEE PAR PIERRE BOUTTIER, FORMATEUR CONSULTANT
Nombre maximum de participants : 15
BULLETIN D’INSCRIPTION INDIVIDUELLE
Coût de la formation : 80.00 € TTC / journée
Financement possible par le FIPPM (Fonds Interprofessionnel de Formation des Professionnels Libéraux)
Nom et Prénom : .....................................................................................................................
Adresse Personnelle : .............................................................................................................
.................................................................................................................................................
Téléphone personnel : .............................................................................................................
E-mail : .....................................................................................................................................
Fonction : ................................................................................................................................
Adresse Professionnelle : ........................................................................................................
.................................................................................................................................................
Téléphone professionnel : .......................................................................................................
Attestation employeur pour les personnes prises en charge en formation permanente (Loi 1901).
Nom, adresse et téléphone de l’établissement (où doit être envoyée la facture) :
..............................................................................................................................................................
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Date, cachet et signature :
NE PAS JOINDRE DE CHEQUE DE REGLEMENT
Numéro de déclaration d’existence : 82 69 10 216 69
Bulletin d’inscription à retourner à :
ARFRIPS, Laurence MORANDY
10 impasse Pierre Baizet - CS 10422 - 69338 LYON Cedex 09
Tel: 04 37 27 12 58 Fax: 04 78 25 53 58
forco@arfrips.fr
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