close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

45 ème Rallye National du Gard Alès Agglomération

IntégréTéléchargement
45 ème Rallye National du Gard Alès Agglomération - 30ème anniversaire GT2I
10 ème Rallye VHC du Gard Alès Agglomération 30ème anniversaire GT2I
1er Eco-Rallye International du Pole Métropolitain
ENGAGEMENT
24, 25 & 26
juin 2016
Date réception
DEMANDE D'ENGAGEMENT
N° Ordre
Paiement
reçu le
Chèque
Espèce
N° Reco
N° De Course
Vérif administratives
le
à ...H...
Groupe
Classe
A remplir et retourner avant le : Lundi 13 juin minuit (cachet de la poste) à : ASA d'Alès Pôle Mécanique Vallon de Fontanès 30 520 St Martin de Valgualgues
Concurrent
NOM
PRENOM
PSEUDONYME
Date et lieu
naissance
LICENCE
Sexe
Né[e] le
à
N°
Code ligue / ASA
Cat
PILOTE
M
F
Sexe
Né[e] le
à
N°
Code ligue / ASA
COPILOTE
M
F
Sexe
Né[e] le
à
N°
Code ligue /ASA
Cat
ADRESSE
C. Postal / Ville
Tél Portable
adresse @mail
P. de Conduire
@
Numero
délivré le
à
@
Numero
délivré le
à
Numéro
délivré le
à
Numéro de Portable embarqué dans la voiture :
Fait à
Signature
le
Cat
M
F
VEHICULE ENGAGE
Titulaire C.G :
Marque :
Modèle :
Turbo :
Cylindrée :
GROUPE
CLASSE
Couleur :
Fiche Homologa : N°
Passeport Tech. N°
Je soussigné …………………………...
Autorise …………………………………..
à piloter mon véhicule
Signature du propriétaire
MONTANT DE
Moderne
520 €
VHC
450 €
Auteur
Документ
Catégorie
Без категории
Affichages
0
Taille du fichier
33 Кб
Étiquettes
1/--Pages
signaler