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2016-17 inscription cantine garderie TAP

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MAIRIE DE COUVILLE
ANNEE SCOLAIRE 2016-2017
FICHE DE RENSEIGNEMENTS ET INSCRIPTIONS
CANTINE-GARDERIE-TAP
A RETOURNER EN MAIRIE POUR LE 13 MAI 2016.
Toute demande parvenue après cette date sera étudiée en fonction des places disponibles.
==================================================
ENFANT (S)
NOM
PRENOM
Date de naissance
Classe




Père
Mère
n° allocataire : CAF…………………… MSA…………………… Autre (préciser) : ………………
NOM : .......................................................... Prénom : ...................................................
Adresse : ............................................................................ ..............................................
Tél. domicile : …. .… .… .… .…
Tél. portable : …. .… .… .… .…
Email : ...............................................................................................................................
Profession : .................................................. Tél. professionnel : …. .… .… .… .…
Nom et adresse de l'employeur : .......................................................................................
............................................................................................................................................
Père
Mère
n° allocataire : CAF…………………… MSA…………………… Autre (préciser) : ………………
NOM : .......................................................... Prénom : ...................................................
Adresse : ............................................................................ ..............................................
Tél. domicile : …. .… .… .… .…
Tél. portable : …. .… .… .… .…
Email : ...............................................................................................................................
Profession : .................................................. Tél. professionnel : …. .… .… .… .…
Nom et adresse de l'employeur : .......................................................................................
............................................................................................................................................
PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’URGENCE AUTRES QUE LES PARENTS :
Nom : ………………………….. Prénom : ……………………….. Tél. : …. .… .… .… .…
Nom : …………………………….. Prénom : ……………………….. Tél. : …. .… .… .… .…
ETABLISSEMENT HOSPITALIER EN CAS D’URGENCE : …………………………………….
PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L’ENFANT (autres que les parents) :
Nom : ………………………….. Prénom : ……………………….. Tél. : …. .… .… .… .…
Nom : …………………………….. Prénom : ……………………….. Tél. : …. .… .… .… .…
Nom : ………………………….. Prénom : ……………………….. Tél. : …. .… .… .… .…
Nom : …………………………….. Prénom : ……………………….. Tél. : …. .… .… .… .…
PROBLEME DE SANTE PARTICULIER OU ALLERGIE A SIGNALER :
………………………………..…….………………….………………………………………
………...…………………………………………......…………………………………………
2 route de Virandeville 50690 COUVILLE
Tél. 02.33.52.00.56
Fax 02.33.52.19.93
mairie.couville@wanadoo.fr
www.mairie-de-couville.fr
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MAIRIE DE COUVILLE
ANNEE SCOLAIRE 2016-2017
DEMANDE D'INSCRIPTION DES ENFANTS
ENFANTS
NOM
INSCRIPTION AUX SERVICES
GARDERIE
PRENOM
OUI
NON
CANTINE
OUI
TAP *
NON
OUI
NON




* TAP (temps activités périscolaires): inscription pour l'année scolaire.
Les activités ont lieu le vendredi de 14h45 à 16h00. Pour des raisons d'organisation des activités et du
recrutement du personnel, il est impossible de mettre l'enfant de manière occasionnelle : l'enfant inscrit
devra participer aux activités tous les vendredis.
RAPPEL : la participation aux activités n'est pas obligatoire. Elles sont gratuites et financées
intégralement par la commune.
CANTINE
Choisir la formule d'inscription :
Fréquentation au forfait (tous les jours sans exception) : OUI
NON
Fréquentation régulière : cocher dans le tableau ci-dessous les jours de présence
à partir de la rentrée
OU à partir du ………………




NOM
Prénom
Lundi
Mardi
Jeudi
Vendredi
Fréquentation occasionnelle :
Fréquentation au planning :
(à fournir obligatoirement par écrit, à la mairie ou par mail à
l'adresse : mairie.couville@wanadoo.fr)
GARDERIE
Pour les fréquentations régulières, veuillez cocher l’heure d’arrivée et de départ de votre
(vos) enfant(s).
Pour les familles dont les horaires professionnels varient, fournir un planning.
7 h 15
7 h 45
7 h 45
8 h 15
16 h 00
16 h 30
16 h 30
17 h 00
MATIN
8 h 15
8 h 45
12h00
12h30
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
SOIR
17 h 00
17 h 30
17 h 30
18 h 00
18 h 00
18 h 15
Lundi
Mardi
Jeudi
Vendredi
2 route de Virandeville 50690 COUVILLE
Tél. 02.33.52.00.56
Fax 02.33.52.19.93
mairie.couville@wanadoo.fr
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MAIRIE DE COUVILLE
ANNEE SCOLAIRE 2016-2017
Pièces à fournir :
- Attestation Assurance Responsabilité Civile (validité année scolaire 2016-2017)
- Photocopie de la carte d'allocataire CAF-MSA ou autre
ENGAGEMENT DU REPRESENTANT LEGAL
Je soussigné, …………………………………………………………………………………………,
représentant légal du (des) enfant(s) nommé(s) ci-dessus :
- autorise
n'autorise pas
la commune de Couville, les animateurs ou les journalistes à
utiliser les images prises au cours des services périscolaires sur lesquelles mon (mes) enfant (s)
pourrait (aient) apparaître, sur ses supports de communication interne ou externe (bulletin municipal,
internet, articles de presse…) ;
- autorise la commune de Couville à le (les) confier aux services de secours pour être conduit à
l'hôpital, pris en charge et opéré en cas d'urgence ;
- atteste avoir pris connaissance, accepter et me conformer aux règlements intérieurs ;
- atteste l'exactitude des renseignements de la présente fiche et m'engage à informer la mairie, sans
délai, de tout changement la concernant.
Fait à ……………………………… le ..............................................
Signature du représentant légal, précédée de "Lu et approuvé"
RAPPEL : A RETOURNER EN MAIRIE POUR LE 13 MAI 2016.
Toute demande parvenue après cette date sera étudiée en fonction des places disponibles.
2 route de Virandeville 50690 COUVILLE
Tél. 02.33.52.00.56
Fax 02.33.52.19.93
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