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Camp Sport – Théâtre – Prière (8/12 ans) Aout 2016

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Camp Sport – Théâtre – Prière (8/12 ans)
Aout 2016
L’ensemble des dossiers d’inscription est centralisé au secrétariat de la paroisse de la Sainte Trinité à
Lambersart.
Merci de retourner les éléments suivants à cette adresse :
Paroisse de la Sainte Trinité
Camp sport-théâtre-prière
11 Place des Frères Thomas
59 130 LAMBERSART
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Autorisation parentale (voir ci-dessous)
Fiche sanitaire de liaison
Chèque de 85 € à l’ordre de « AD Service des jeunes »
Nous acceptons les chèques-vacances.
Si un justificatif de paiement est nécessaire, merci de le préciser.
Surtout, ne pas hésiter à nous contacter en cas de difficultés financières.
Autorisation parentale
Je soussigné ………………………………………………………….., Père, mère, tuteur, (*)
Adresse ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
1) Autorise ma fille / mon fils (*) : …………………………………………………
A participer au séjour organisé à Merville du 21 au 25 Août 2016.
2) Autorise le responsable de l’équipe d’animation, ou les animateurs, à faire pratiquer tout acte
médical ou chirurgical en cas d’urgence.
3) Autorise les membres de l’équipe d’animation ou les autres parents à assurer si nécessaire le
transport de mon enfant en voiture.
4) Autorise/n’autorise pas (*) la diffusion de photos, vidéos, ou tout autre document sur lequel pourrait
figurer mon fils ou ma fille dans le cadre des activités du diocèse.
(*) rayez la mention inutile.
Fait le ……………………………….. à ………………………………………
(Ecrire à la main la mention « lu et approuvé »)
Signature des parents
Personne à contacter en cas d’urgence
Nom et prénom : ………………………………………………………………………………………………
Lien avec le jeune : ……………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………
Tél : …………………………………………….. ou …………………………………………
Auteur
Document
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