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Bulletin inscription BOUFFEES 2012

IntégréTéléchargement
Dimanche 25 septembre 2016
Départ 10h00
BULLETIN D’INSCRIPTION
A adresser à :
NIEUL AIRPUR
Espace Michel Crépeau
17137 – NIEUL SUR MER
Le droit d’engagement est fixé à 20 € par couple.
L’inscription ne sera effective qu’après réception du présent bulletin
accompagné de son règlement par cheque libellé
à l’ordre de NIEUL AIRPUR, expédié à l’adresse ci-dessus.
ATTENTION : Aucune inscription sur place le jour de la course
ELLE
LUI
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Ville
Code postal
Adresse @ mail
Club ou Association
Je possède une licence FFA et je joins sa photocopie.
Club :…………………….Ligue:…………………N° de licence :……………………..
Je ne possède pas de licence FFA et je joins un certificat médical d’aptitude à la course à pied
en compétition (mention indispensable) datant de moins d’un an à la date de l’épreuve.
Garderie ……………..Nombre d’enfants …………………….Age des enfants
Je reconnais et accepte par le seul fait de mon inscription, le règlement de la course et m’y engage
sous mon entière responsabilité.
ELLE (date et signature)
LUI (date et signature)
Pour tout renseignement :
Site internet : www.nieulairpur.com Tél : 07.82.34.54.29
Adresse mail : nieulairpur@gmail.com
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