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7ème Rallye des Gueules Noires - le samedi 23 avril 2016

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Espece
Chèque
CLASSE
N° COURSE
Montant :
Date :
7ème Rallye des Gueules Noires - le samedi 23 avril 2016
Pilote
Voiture
Copilote
Nom
Prénom
Nationalité
Sexe
Adresse
Marque
Modèle
Année
Immatriculation
Cylindrée
N° Passeport technique
Date
Lieu
N° Téléphone portable
E-mail
Naissance
Permis de conduire N°
delivré le
à
Visa du conrtoleur Administratif
Licence
N°
Code ASA
Tout dossier incomplet ne pourra être pris en compte, le chèque doit impérativement accompagner l'engagement.
Conformément au réglement de l'épreuve, j'engage ma voiture en:
GROUPE
CLASSE
Fait le:
à:
Signature:
Visa du commissaire Technique
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