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Autorisation parentale

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AUTORISATION PARENTALE
POUR UN PARTICIPANT MINEUR
AUX COURSES DE LA CHARNAYXTREM
Je soussigné(e),
Nom et prénom .............................................................................................................
Adresse .........................................................................................................................
agissant en qualité de Père, Mère ou Représentant légal (rayer la mention inutile)
Autorise
Nom et prénom..............................................................................................
Né(e) le (JJ/MM/AAAA) : ...........................................................
A participer le samedi 11 juin 2016 à une des épreuves en duo de LA CHARNAYXTREM
J’atteste avoir lu et accepter toutes les dispositions décrites dans le règlement de l’épreuve.
Par ailleurs, je déclare que mon enfant ci-dessus nommé est physiquement apte à
participer à la CharnayXtrem dans la course duo ..............................et je décharge ainsi
l’organisation de toutes responsabilités en cas de blessure ou défaillance physique.
Date :
Signature :
Retrait des dossards avec présentation de la carte d'identité et du certificat médical obligatoire.
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