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Bulletin d`adhésion

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Je souhaite adhérer au syndicat Jeunes Agriculteurs
Tarif de 69 € (chèque à l’ordre de Jeunes Agriculteurs)
Tarif moitié prix 35€ : première adhésion
jeune pas encore installé
Je souhaite m’abonner au :
JA MAG (journal national de Jeunes Agriculteurs)
Tarif spécial adhérent de 30 € pour 1 an d’abonnement
(chèque à l’ordre de « JA Mag »)
Trait d’Union Paysan (bimensuel départemental)
43 € au lieu de 48 € pour 1 an d’abonnement
75 € au lieu de 83 € pour 2 ans d’abonnement
(chèque à l’ordre du « TUP »)
→ Faire des chèques séparés à envoyer accompagnés du document ci-joint rempli
→ Carte d’adhésion et facture en retour de courrier.
Signature :
(Moins de 18 ans ? Joindre à ce bulletin,
l’autorisation parentale disponible auprès
de ma structure JA)
Conformément à la loi informatique et libertés du 6/01/1978, vous disposez d’un droit d’accès et de
rectification aux données personnelles vous concernant.
BULLETIN D’ADHÉSION 2016
Nom …………..………..... Prénom …….….……...……Nom société ……………………….…
Adresse ………………..…………………………………………………………….CP…..…....…………
Commune…………………………………………….…..Canton: ……………..……………………...
Date de naissance
Tel portable
Mail
____/____/______ ...../…../…../.…./….. ………………………...….@………….………
JE SUIS: Agriculteur / Porteur de projet / Etudiant / Salarié agricole / Aide
familial / Autre: ……………………….... Date d’installation : ____/____/______
Installation: Aidée / Non aidée / Cadre familial / Hors Cadre Fam
Niveau d’études : Bac pro / BPREA / BTS / Ingénieur / Autre :…………………..
Statut de l’exploitation: Ind./GAEC:…./ EARL:.…/SCEA:…./Autre: ………………
Production principale : ………………………………………………………...
Cheptel (nombre de têtes) :………. Surface (ha): …………………...
Production secondaire : ……………………………………………………….
Cheptel (nombre de têtes) :………. Surface (ha): …………………..
OUI
NON
Irrigant
Atelier de transformation
Utilisation du service de remplacement
Commercialisation: Vente directe / Circuit court (1 interm) / Autre circuit
Zonage: Plaine / Défavorisée / Montagne / Nitrates / Natura2000 / Périurbain
Signe de qualité: AOP…………….…..... / IGP …..………….…….../ AB /Autre:..………….
Adhésion: CUMA / Réseau de fermes de référence /Coopérative / ………………….
Implications extérieures: Elu local / OPA / CUMA / Coopérative / …………………...
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