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2016-02-17 Courrier et fiche inscription Finales 23 Avril 2016 Gerzat

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INSCRIPTION ET ENGAGEMENT PAR CATEGORIE
aux FINALES REGIONALES DE RUGBY à 5
SAMEDI 23 AVRIL 2016
Stade Fustier 63360 GERZAT
Les inscriptions sont à retourner au plus tard le 21 Mars 2016
à l’adresse suivante : contact@comiteauvergne.com
Tournoi qualificatif le 02 Avril
Engagement et inscriptions - RUGBY à 5
Nom du CLUB …………………………………………………………………………………………………….
O OPEN M
O OPEN F
O Mixte
O Hommes + 35 ans
Equipe OPEN + 18 ans Homme / Responsable
Nom / club support et code club ……………………………………………………..…………….
Coordonnées du responsable (tél + e.mail)…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Equipe OPEN + 18 ans Féminine / Responsable
Nom / club support et code club ……………………………………………………..…………….
Coordonnées du responsable (tél + e.mail)…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Equipe Mixte / Responsable
Nom / club support et code club ……………………………………………………..…………….
Coordonnées du responsable (tél + e.mail)…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Equipe + 35 ans / Responsable
Nom / club support et code club ……………………………………………………..…………….
Coordonnées du responsable (tél + e.mail)…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Cachet et signature du CLUB
COMITE TERRITORIAL D’AUVERGNE DE RUGBY
131 rue Verlaine – 63100 CLERMONT-FERRAND - 04 73 26 23 13
Fax 04 73 28 05 98 - E-mail : contact@comiteauvergne.com - Site : comiteauvergne.com
N° Siret : 30664504500031 - Code APE : 9312z - N° D éclaration d’activité d’organisme de formation : 83630412763
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