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3 09 12 Carte adhérent Viergex

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ARPAQ
CARTE NOUVEL ADHERENT
INFOS INDISPENSABLES
Madame
Adresse
Monsieur
N°
NOM
PRENOM
RUE
AUTRE
Bâtiment
C.P
Tél domicile
Tél Mobile
COMMUNE
Adresse messagerie
Autorisation de diffusion Mail-Téléphone
OUI
NON
Ces diffusions ne servent que dans le cadre du fonctionnement de l'Association
INFOS COMPLEMENTAIRES
Date de naissance
Situation de Famille
N° de Sécurité Sociale
Caisse de retraite complémentaire
Dernière profession exercée
Ces informations nous sont nécessaires pour le suivi statistique
de notre Association ainsi que pour obtenir des subventions
Imposable sur le revenu
Imposition supérieure à 180
DATER et SIGNER:
INFOS FACULTATIVES
OUI
NON
OUI
NON
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