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Bulletin d`inscription

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www.multisite.ch
Ecole de Musique reconnue par la FEM
(Fondation pour l’Enseignement de la Musique)
BULLETIN D’INSCRIPTION
Je
soussigné
Représentant légal
(nom en
majuscule)
Nom ______________________________ Prénom ______________________________
Rue ____________________________________________________________________
N° postal ___________
Lieu_____________________________________________
Tél. ____________________________ Mobile _________________________________
E-Mail _____________________________
☐ Vaud
Canton :
☐ Fribourg
Déclare
inscrire
Nom __________________________
ma fille /
mon fils
Date de naissance complète ____
au cours de
(à cocher)
Cours instrumentaux
☐ Autre : ____________________
Prénom _______________________________
_____________
________
o
Flûte à bec
o
Saxophone
o
Piano
o
Flûte traversière
o
Trompette / Cornet
o
Guitare
o
Clarinette
o
Batterie / Percussion
Durée du cours :
o
30 min
o
40 min
o
50 min
o 60 min
Nom et prénom de l’enseignant : _____________________________________
Cours collectifs
o
Date de
l’inscription
et signature
de la
personne
responsable
Initiation musicale
Durée du cours : 45 min
Par ma signature, j’atteste avoir pris connaissance du règlement de l’école de musique
Multisite et de l’annexe de Mex, Villars-Ste-Croix et Vufflens-la-Ville ainsi que des tarifs
actuellement en vigueur annexés au présent bulletin d’inscription.
Date : _______________
Signature : _______________________________________
Ce bulletin d’inscription vaut comme reconnaissance de dettes au sens de l’art. 82 L.P.
Ecole de musique de l’Harmonie du Pontet – Rachel Allistein – Rosset 2 – 1031 Mex
Tél portable : 021 701 51 43 – ecole.instrumentale.pontet@hotmail.fr
Site internet : www.harmonie-pontet.ch
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