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CancerOfficine® 2015 Compte rendu du congrès mondial de

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Congrès
J Pharm Clin 2015 ; 34 (4) : 198-220
Copyright © 2016 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 66.249.66.35 le 29/04/2016.
CancerOfficine® 2015
Compte rendu du congrès mondial
de cancérologie, par des officinaux
pour des officinaux®
Chicago, 29 mai-2 juin 2015
Jérôme Sicard 1,2 , Fabrice Véron 1,3
1
Européenne de pharmacie clinique officinale, Le Rouret, France
Pharmacie principale Sicard, Châlons-en-Champagne, France
<jerome.sicard@yahoo.fr>
3 Pharmacie du Rouret, Le Rouret, France
2
Préambule – INCA 10 ans déjà. . .
L’oncologie fait partie des domaines médicaux qui ont
beaucoup évolué au cours des 20 dernières années
tant sur le plan des découvertes scientifiques, que leurs
déclinaisons thérapeutiques. Ce domaine, notamment au
travers des Plans Cancer successifs, a connu une structuration de l’organisation des soins sans précédent. Elle
s’est faite en plusieurs étapes au gré des objectifs fixés
par les Plans Cancer, soutenue par un investissement
important de l’état en cohérence avec les attentes de la
société civile (> 670 MD ). La première étape fut la centralisation des soins dans des centres de référence avec
la nécessité de recevoir une accréditation pour effectuer
des soins oncologiques en fonction de seuils de pratique
notamment pour la chimiothérapie, la radiothérapie et
la chirurgie (2007). Le premier Plan Cancer (2003-2008)
lancé par le Président Jacques Chirac a permis également de structurer la recherche avec l’apparition des
cancéropôles, la création de l’Institut National du Cancer (INCA) en 2005, de planifier la prise en charge des
patients avec la création des consultations d’annonce et
des réunions de concertation pluridisciplinaire (2007).
Partant de cette organisation, le travail en équipe pluridisciplinaire s’est imposé permettant une amélioration
nette de la prise en charge des patients. Enfin, l’état a
injecté de nombreux investissements pour améliorer le
parc technologique (radiothérapie, imagerie. . .) et soutenir via l’INCA et les Agences Régionales de Santé, des
projets locaux. L’INCA a également participé à dynamiser la recherche française par le financement de toute
une série d’appels à projets, plateformes de recherche
biologique, etc.
198
De fait, cette structuration des soins autour de centres
de compétences a entraîné une concentration géographique des moyens et des structures de soutien,
permettant d’aller dans le sens d’une certaine égalité des
chances (ou bien une absence de perte de chance) quel
que soit le territoire quant à la qualité de la prise en
charge, ambition pérenne au travers des plans cancer successifs. Cette concentration a éloigné géographiquement
une population de malades des centres de soins, leur
imposant d’effectuer de nombreux trajets (phénomène
de travelling) pour rejoindre les établissements de soins
accrédités et poursuivre leurs traitements. Le deuxième
plan cancer (2009-2013) s’est attaché entre autres à fluidifier les relations ville-hôpital avec la création des postes
d’infirmières de coordination, il a permis la labellisation
des réseaux régionaux de cancérologie (2010) et des cancéropôles (2011) et a voulu sans réel succès renforcer les
responsabilités de la médecine générale dans la coordination des soins. Entre-temps, la loi HPST a été publiée
créant la notion de professionnels de premiers recours, à
savoir le médecin généraliste, le pharmacien d’officine et
l’infirmier ce qui a permis d’élargir le champ des intervenants reflétant ainsi une réalité du terrain. Enfin, la notion
de démocratie sanitaire constitue un axe prioritaire dans
la prise de décision. Le patient est au centre de la prise
en charge. Ainsi l’INCA a créé une instance de démocratie sanitaire, le comité des usagers et des professionnels
(2013).
Le troisième Plan Cancer (2014-2019), en cours
de réalisation, a notamment la vocation de renforcer
la coordination ville-hôpital et propose un focus sur
l’après-cancer. Un accent particulier est mis sur la prévention notamment sur le sevrage tabagique. La notion de
Pour citer cet article : Sicard J, Véron F. CancerOfficine® 2015 Compte rendu du congrès mondial de cancérologie, par des officinaux pour des officinaux®.
J Pharm Clin 2015 ; 34(4) : 198-220 doi:10.1684/jpc.2015.0317
Copyright © 2016 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 66.249.66.35 le 29/04/2016.
Congrès
« valeur » est également un sujet qui apparaît de plus en
plus fréquemment face à la croissance des investissements
que la prise en charge du cancer requière.
Ainsi, la vision pluridimensionnelle intégrant
Recherche, Prévention, Dépistage, Thérapeutique,
Communication et Organisation des soins est devenue
une nécessité pour appréhender dans sa globalité le
domaine de la cancérologie. Grâce à l’impulsion donnée
depuis le début des années 2000 et à l’investissement
de tous les acteurs dans le cadre de la feuille de route
que nous fixe chaque Plan Cancer, la France a largement
amélioré la prise en charge des personnes atteintes de
cancer et constitue, aujourd’hui, un exemple au niveau
international.
Au fil des années, le nombre de professionnels hospitaliers et de ville (professionnels de santé ou autres)
intervenant autour du patient s’est multiplié rendant la
lecture de l’offre de soins et d’accompagnement moins
lisible. Les compétences existent partout sur le territoire.
Malgré tout, le sentiment d’isolement et de solitude des
personnes atteintes de cancer est toujours aussi important. Au travers des médias et des annonces faites, il existe
une très forte demande des patients, de leur entourage et
des professionnels réclamant de manière légitime, plus
de « quantité de vie » et plus de « qualité de vie » face
à une société qui progressivement se pose (ou devra se
poser) la question de la valeur ajoutée des soins prodigués pour pouvoir les pérenniser. La proximité et la clarté
dans l’offre de soins disponible sur les territoires sont
essentielles. La nécessité d’acquérir sans cesse de nouvelles connaissances en cancérologie, afin d’être le plus
apte à répondre aux interrogations des patients chacun
dans son domaine, s’impose dans un environnement en
perpétuel changement.
Malgré toutes ces avancées, le travail reste énorme
pour vaincre cette maladie, maladie qui impacte au niveau
individuel sur le plan physique, psychique et social.
Maladie qui pèse sur l’économie du système de santé
de notre pays et pour laquelle de vraies décisions de
société devront être prises dans les prochaines années
face à la profusion de thérapeutiques, certes plus ou
moins innovantes mais certainement de plus en plus
onéreuses.
Depuis 4 ans, deux pharmaciens d’officine français
couvrent le Congrès de la Société Américaine d’Oncologie
Clinique, le plus important congrès de cancérologie et l’un
des plus grands congrès de médecine au monde avec plus
de 30 000 participants et près de 5 000 communications
présentées en 4 jours.
Tous les pays sont représentés avec une place de
choix pour la France puisque la recherche française est
en pointe et représente le deuxième pays, après les US,
pourvoyeur de communications scientifiques à l’ASCO.
J Pharm Clin, vol. 34 n◦ 4, décembre 2015
CancerOfficine® a une double vocation. Il permet de
suivre l’actualité du congrès sous un angle inédit, celui du
pharmacien d’officine, professionnel de premier recours,
généraliste et en charge de la délivrance des médicaments. CancerOfficine® a également un objectif éducatif,
en replaçant cette actualité dans le contexte de la pratique du comptoir pour l’ensemble de l’équipe officinale
par l’intermédiaire d’une thématique « En pratique pour
l’officinal ».
L’ASCO est un congrès qui se prépare. Il est impossible
de se rendre sur un tel évènement sans avoir, en amont,
identifié les sujets dignes d’intérêt pour la profession. Pour
cela, les intitulés des 5 000 communications sont passés
au crible pour en extraire les plus significatives pour notre
pratique.
Ainsi en 2013, CancerOfficine® a reçu le 1er Prix éditorial par le Syndicat de la Presse et de l’Édition des
Professions de Santé. Il a été élu meilleur compte rendu
médical en France toute spécialité médicale confondue.
CancerOfficine® est un outil inédit en France. De
même la présence de pharmaciens d’officine dans les
couloirs et les sessions de l’ASCO pour la réalisation
d’un tel outil d’information et de formation est unique
au monde.
Ainsi, chaque année, le congrès de l’ASCO permet de
dresser une photo de l’état des lieux de la cancérologie
dans le monde malgré un focus américain.
Nous avons décrypté pour vous l’actualité en se focalisant sur des thématiques pratiques, du quotidien officinal ;
le pharmacien d’officine étant un acteur essentiel de la
prise en charge du patient et de son entourage. Nouveauté
en 2015, sous l’égide de l’Européenne de Pharmacie Clinique Officinale (EPCO), les équipes officinales ont pu se
connecter directement sur le site epcopharma.org pour
vivre en direct l’actualité du congrès et twitter leurs réactions sur #epcopharma. Pour l’année 2015, les auteurs
sont Fabrice Véron (FV) et Jérôme Sicard (JS), ils vont
développer les faits marquants de ce CancerOfficine®
2015.
Cancers de la tête et du cou
Best of des résultats d’étude dans
les cancers de la tête et du cou
(Quynh-Thu Le)
La toxicité des radiations : xérostomie
La xérostomie est un état de sècheresse de la bouche,
lié à un manque de salive (hyposialie). La radiothérapie
(avec d’autres médicaments comme les antidépresseurs)
provoque cette xérostomie qui impacte la qualité de vie
de façon prolongée.
199
J. Sicard, F. Véron
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Le virus EBV
Le virus d’Epstein-Barr (EBV) ou virus de l’herpès 4 (HHV4) de transmission salivaire est présent chez 80 à 90 % de
la population mondiale. Il peut causer des carcinomes
naso-pharyngés mais dans 88 % des cas, il est indétectable. Par contre, la détection de son ADN nous renseigne
sur le stade du cancer.
Le rôle de l’HPV
La survie des patients augmente ; la présence ou non
du virus du papillome humain (Human papillomavirus,
HPV) dans les carcinomes épidermoïdes de l’œsophage
(squamouscellcarcinoma, SCC) impacte significativement
l’efficacité des traitements.
L’HPV est détecté par amplification génique in vitro
(réaction en chaîne par polymérase ou PCR).
Cancers bronchiques
Stratégies de traitement
dans les cancers bronchiques :
de nouvelles perspectives
pour afatinib (Soria J.C., 8002)
Les présentations ont abordé le sujet de la place de
nouveaux inhibiteurs de la tyrosine kinase anti-EGFR
(récepteur de l’epidermal growth factor). Nous connaissons déjà le gefitinib (Iressa®), erlotinib (Tarceva®) de
1re génération et l’afatinib (Giotrif®) de 2e génération.
1re génération
2e génération
3e génération
Gefitinib - Iressa®
Afatinib - Giotrif®
Rociletinib (phase I/II)
Erlotinib - Tarceva®
Les nouvelles immunothérapies :
anti-PD1
Les nouvelles immunothérapies ont amené des solutions
pour traiter les cancers difficiles à soigner. Les anti-PD1
en font partie.
Ce sont des anticorps monoclonaux (ex. nivolumab,
pembrolizumab, lambrolizumab) qui se fixent sur le
récepteur PD1 à la surface des lymphocytes.
Les anti-PD1 permettent ainsi de désinhiber le système
immunitaire qui ne reconnaissait plus la tumeur.
La PD1 (Programmed cell death 1) est une protéine de
surface cellulaire exprimée notamment à la surface des
lymphocytes T activés.
Les ligands de la protéine PD1 (PD-L1 et PD-L2) sont
exprimés par les cellules tumorales.
Les anticorps monoclonaux sont produits par une
seule cellule qui est la fusion d’une cellule cancéreuse
et d’un lymphocyte B : ces Ac seront capables de reconnaître un seul épitope et cibler le récepteur spécifique
recherché.
Ces anti-PD1 présentent comme effets secondaires
principaux : fatigue d’intensité moyenne, rash cutané, prurit, diarrhées, colite et pneumopathie.
Plus d’infos sur le site de l’ESMO (European Society
for Medical Oncology)
http://www.esmo.org/Oncology-News/Managingthe-Side-Effects-of-Novel-Cancer-Immunotherapeutics.
FV
En pratique pour l’officinal
Les innovations en oncologie arrivent à un rythme effréné
et font l’objet d’importantes retombées médiatiques dans
les médias médicaux, pharmaceutiques et grand public.
Les anti-PD1 ont été mis sous les projecteurs en 2015. Ce
sont plutôt les effets secondaires qui vont nous intéresser
afin d’aider le patient à mieux les supporter.
200
Les données présentées dans le cancer bronchique
non à petites cellules permettent d’entrevoir l’arrivée de
nouvelles molécules de 3e génération capables d’être efficaces quand les mutations du récepteur EGF ont rendu les
précédentes molécules inefficaces. Il s’agit du rociletinib
qui montre dans une étude de Phase I/II son efficacité
chez des patients qui ont échappé aux TKI de 1re et 2e
générations. Cela permet donc potentiellement d’ajouter
une nouvelle ligne de traitement dans une localisation
tumorale très péjorative.
De même, le Pr. J.C. Soria de l’Institut Gustave Roussy,
a présenté les données de survie globale de l’afatinib
(Giotrif) dans un certain type de cancer bronchique (squamous cell carcinoma qui représente 23 % des cancers
bronchiques non à petites cellules). À ce jour, il n’y a que
peu d’alternatives avec notamment erlotinib et docetaxel.
Les données montrent significativement, la supériorité
d’afatinib versus erlotinib avec un profil de tolérance
acceptable. Ainsi afatinib se positionne comme le nouveau standard de traitement dans cette indication en 2e
ligne de traitement. Dans cette indication, la question portée par les débateurs est plutôt de savoir si les inhibiteurs
de l’EGFR ont leur place versus la chimiothérapie compte
tenu des résultats d’efficacité. . . À suivre. JS
Gestion de la toxicité :
afatinib sait s’adapter
Nous en parlerons dans une prochaine brève, plusieurs
publications ont porté sur la question de l’ajustement des
doses de thérapies ciblées.
Un poster est revenu sur les données d’une des deux
études d’enregistrement de l’afatinib (Giotrif®) dans le
cancer bronchique non à petites cellules (Lux-Lung 3)
comparé à l’association cisplatine-permetrexed (Alimta®)
(Yang J. CH., 8073).
J Pharm Clin, vol. 34 n◦ 4, décembre 2015
Copyright © 2016 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 66.249.66.35 le 29/04/2016.
Congrès
L’objectif était d’évaluer l’influence de la réduction de
doses d’afatinib sur les effets secondaires, la pharmacocinétique et l’impact sur l’efficacité. Les résultats montrent
que la réduction de doses a été nécessaire dans 53 %
des cas. Dans 86 % des cas, elle a été décidée dans les
6 premiers mois de traitement. Elle concerne plus particulièrement les femmes, et les patients de plus petit
poids.
Les données de pharmacocinétique montrent que la
réduction de dose permet de revenir à des concentrations
plasmatiques normales autour de 24 ng/mL (réduction
de dose de 40 mg à 30 mg par jour). Les données
confirment que la réduction de dose n’entraîne pas de
perte d’efficacité.
Au final, grâce aux différents dosages d’afatinib disponibles (20 mg, 30 mg, 40 mg, 50 mg), le clinicien
peut facilement adapter la dose sur la base de la symptomatologie sans forcément passer par la réalisation d’un
dosage. JS
Cancers de la peau
La vitamine B3 au secours des
dégâts du soleil : The initials PP
Une étude australienne a fait sensation samedi après-midi
(Martin A.J., 9000). ONTRAC est une étude randomisée en
double aveugle qui a recruté 386 patients immunocompétents qui avaient des antécédents de cancer de la peau
(hors mélanome) au cours des 5 dernières années. Ces
patients ont reçu pendant une durée de 12 mois, soit une
complémentation en vitamine B3 ou PP (nicotinamide) de
500 mg, 2/j soit un placebo.
L’objectif est d’évaluer l’incidence de nouveaux cas de
cancer de la peau (hors mélanome) sur 12 mois. L’âge
moyen de la population était de 66 ans et les patients
avaient eu en moyenne 8 épisodes de cancer de la peau
dans les 5 dernières années.
Les résultats montrent une baisse significative du
nombre de nouveaux cancers de la peau dans le bras
nicotinamide de 23 %. Cette baisse est similaire quel
que soit le type de cancer de la peau (cancers basocellulaires, cancer des cellules squameuses ou kératoses
actiniques).
En conclusion, le nicotinamide (Vit. B3 ou PP) réduit le
risque de formation de nouveau cancer de la peau (hors
mélanome) chez des patients à haut risque. Ces résultats peuvent être immédiatement transposables dans la
pratique à partir du moment où l’on trouve de la vitamine B3 pour s’approvisionner. En effet, c’est bien la
vitamine B3 seule qu’il faut pouvoir se procurer et non
un complexe vitaminique B. Ces données ne doivent en
aucun cas empêcher les personnes à haut risque d’utiliser
une protection solaire. JS
J Pharm Clin, vol. 34 n◦ 4, décembre 2015
Le sujet âgé
Cancer du sein et sujet âgé
J’ai débuté ce 51e ASCO par une première session sur le
thème du cancer du sein chez le sujet âgé. Pour rappel,
la notion de sujet âgé en cancérologie correspond à des
personnes atteintes de cancer ayant plus de 70 ans. Elle
donne lieu depuis de nombreuses années à une orientation de certains oncologues vers l’oncogériatrie.
Dans la plupart des pays industrialisés, la cancérologie
de la personne âgée est devenue depuis quelques années
un problème majeur de santé publique. D’une part, le
pourcentage des « 65-70 ans et plus » dans la population
est en constante augmentation ; d’autre part, 70 % des
cancers surviennent après 65 ans.
En France, sur 365 500 nouveaux cas de cancer, près
de 60 % ont concerné des patients de plus de 65 ans
entraînant 72 % des décès. Les cancers les plus fréquents
dans cette tranche d’âge sont par ordre de fréquence, le
cancer de la prostate, les cancers colorectaux, le cancer
du sein et le cancer bronchique (données INCA 2011 oncogériatrie).
Les données épidémiologiques montrent que
l’incidence et la mortalité par cancer du sein augmentent
avec l’âge. Au cours du temps, la mortalité a tendance
à diminuer au sein d’une même population, mais de
manière moins prononcée chez le sujet âgé.
Trois thématiques ont été discutées.
La place de la radiothérapie,
faut-il traiter ou non ? (Punglia R.S.)
Les résultats cliniques montrent un intérêt dans la diminution du risque de récidive du cancer au niveau du sein
atteint (même sein = ipsilatéral à la différence du sein
controlatéral) mais aucun avantage sur la survie globale
des personnes traitées.
La balance bénéfice/risque repose d’un côté sur ce
bénéfice et de l’autre sur la nécessité de faire les voyages
(la radiothérapie n’étant pas toujours proche du lieu
d’habitation), les effets secondaires et le coût.
Finalement, outre l’âge, ne serait-il pas plus important de prendre en compte la biologie de la tumeur ?
Les cancers du sein sont divisés en différentes catégories : Luminal A (récepteurs hormonaux positifs RH+, bon
pronostic 25-40 %), Luminal B (récepteurs hormonaux
positifs RH+, moins bon pronostic 20-25 %), HER2+ (possibilité de traiter par Herceptin® - Trastuzumab – 15 %),
Basal-like (RH-, HER2 - comprenant certains triples négatifs – 15-18 %).
En conclusion, la décision de traiter par radiothérapie
se fera sur 4 critères : 1) la biologie tumorale : Luminal
A versus Haut risque ; 2) les comorbidités ; 3) l’avis du
patient ; 4) la possibilité d’un traitement par hormonothérapie (chez les patients RH+).
201
J. Sicard, F. Véron
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La chirurgie (Hughes K.S.)
L’objectif annoncé est d’obtenir un geste le moins invasif
possible tout en conservant les mêmes taux de guérison
(rémission).
Les critères qui seront pris en compte par le chirurgien seront les suivants : présence de comorbidités,
présence de calcifications ou tumeurs multicentriques,
HER 2 positifs, taille de la tumeur (T2 > 2 cm), localisation
et récepteurs hormonaux négatifs (RH-).
En l’absence de l’un de ces critères la décision sera
tumorectomie + hormonothérapie.
La chimiothérapie (Muss H.B.)
Globalement les données cliniques montrent que le
risque de récidive est relativement faible (6 %) et que
la mortalité liée au cancer du sein est de 3 %. Il n’y
a donc pas nécessité de sur-traiter cette population de
patients.
Les orateurs proposent d’utiliser en libre accès sur
internet, des logiciels permettant d’estimer la survie à
10 ans de leurs patients (www.eprognosis.ucsf.edu/). Le
clinicien tiendra compte de la situation de la maladie
(métastatique ou non) car les objectifs ne sont pas les
mêmes pour l’équipe soignante, de la typologie du cancer
(triple négatif – haut risque) et du « tempo » d’évolution
de la maladie. JS
En pratique pour l’officinal
Du fait de leur forte prévalence, vous serez probablement
confrontés au comptoir aux questions que se posent les
patientes traitées pour cancer du sein ; retenez qu’il fait
partie des cancers les mieux soignés et que les innovations
thérapeutiques améliorent régulièrement le pronostic de
ces traitements. Par ailleurs, la coordination de la prise en
charge des sujets âgés atteints de cancer a donné lieu à
des appels à projet lancés depuis 2009 par l’INCA. Depuis,
24 unités de coordinations en oncogériatrie et 4 antennes
d’oncogériatrie ont vu le jour réparties sur l’ensemble du
territoire. Pour plus d’information, visitez le site de l’INCA
www.e-cancer.fr.
L’oncogériatrie, combinaison de oncologie et gériatrie, donne lieu chaque année à un congrès spécifique
nommé le SIOG (International Society of Geriatric Oncology). Cette société savante est actuellement présidée par
un français, le Dr Étienne Brain (St Cloud).
Sujet âgé polymédiqué, toxicité,
interactions et espérance de vie
Initialement largement utilisé dans le VIH pour adapter
les posologies des trithérapies, les dosages biologiques
commencent à poindre afin d’adapter les dosages des traitements anticancéreux pour un maximum d’efficacité et
un minimum de risque de toxicité.
202
Un constat flagrant et malheureux (Heidi D. Klepin) : la sous-représentation des personnes âgées dans
les études cliniques.
Deux facteurs de risque : l’âge et les comorbidités.
La réduction de dose est faite dans 15 % des cas en
traitement adjuvant et 25 % des cas en situation palliative.
Physiologiquement : modification de l’absorption
intestinale, baisse du métabolisme hépatique, modification de la composition du corps et dysfonctionnement de
l’excrétion rénale.
Quelles décisions prendre face aux risques ?
Le même âge mais pas du tout les mêmes chances :
Age
70 ans
70 ans
70 ans
En forme
Bonne
Vulnérable
Fragile
Comorbidité
Absence
Contrôlée
Présente
Exercice physique
Régulier
Faible
Non
Syndrome gériatrique
Aucun
Indépendant
Démence
Chute
Aucune
Oui
Oui
Risque de toxicité
< 50 %
50-70 %
> 90 %
Espérance de vie
15 ans
10 ans
< 10 ans
On va donc réduire la dose de médicament mais aussi
séquencer les doses pour réduire la toxicité cumulative et
améliorer la qualité de vie.
Les personnes âgées sous chimiothérapie ont : 9 médicaments dont 6 prescrits et 3 non prescrits ; 43 % ont plus
de 10 médicaments donc à risque avéré d’interactions.
Une solution : la revue pharmaceutique des médications. FV
En pratique pour l’officinal
Cette mission d’évaluation de toxicité et d’espérance
de vie basée sur des critères simples rentre complètement dans le champ de nos compétences auprès des
patients ; les traitements, l’âge (>70 ans), les comorbidités, la santé physique et psychologique nous permettent
d’appréhender ce risque et d’intervenir auprès du prescripteur pour réévaluer le choix des médicaments, des
doses, des rythmes de délivrance. Cela renforce notre
légitimité d’acteur de santé publique pratiquant couramment l’interprofessionnalité et utilisant cet outil puissant
qu’est le Dossier Pharmaceutique (DP). Ces missions vont
s’amplifier du fait de l’augmentation de l’espérance de vie
et de la prise en charge par des traitements lourds des
personnes âgées. Nous devrons relever ce défi en structurant cette revue pharmaceutique des médications et notre
partenariat avec les patients et les prescripteurs.
J Pharm Clin, vol. 34 n◦ 4, décembre 2015
Congrès
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Polymédication et toxicité des
traitements anticancéreux chez
le sujet âgé : des solutions existent
La personne âgée subit une double peine : une perte de
capacité à rétablir son équilibre hémostatique après un
stress interne ou externe et une hausse de la vulnérabilité
face à la maladie et la mortalité en cas de stress.
Certaines de ces faiblesses (Rodin M. B.) sont faciles
à mesurer (vitesse de marche, sarcopénie), d’autres sont
plus insidieuses (insomnie, ralentissement cognitif).
Au niveau des organes :
– Rein : baisse de filtration glomérulaire ; souvent surestimée,
– Poumon : perte d’élasticité des tissus,
– Cœur : baisse de compliance cardiaque,
– Yeux : cataracte et presbytie (qui impactent la vision de
nuit et la lecture),
– Oreilles : presbyacousie,
– Neurones : insomnie, vitesse de marche, équilibre,
démence.
Vous pouvez facilement estimer l’espérance de
vie chez votre patient âgé en vous connectant :
http://eprognosis.ucsf.edu/calculators.php
Autres facteurs : vivre seul et l’âge (supérieur à 70 ans).
Tous ces facteurs augmentent le risque de chute qui
réduit fortement l’espérance de vie du patient âgé : 25 %
de risque de décès dans les 12 mois suivant la chute !
C’est la prévention et l’accompagnement médical,
paramédical et social qui réduira ce risque. FV
En pratique pour l’officinal
Encore une fois, notre rôle de sentinelle en santé publique
trouve son essence auprès de la personne âgée (à
risques multiples : polymédiquée, plus fragile, à risque
de chute, de surdosage, de sous-dosage, d’interactions).
Le partenariat du pharmacien clinique officinal référent
avec le médecin traitant permet de sécuriser ce parcours
de soins semé d’embûches.
Prévoir la toxicité
des chimiothérapies
chez le sujet âgé
Un constat : la population âgée s’accroît année après
année grâce à l’allongement de l’espérance de vie.
Politique-fiction de l’orateur (Tse W. W.) : un semblant de
gérontocratie pourrait prendre le pas sur les politiques de
santé du fait de leur poids exponentiel sur ces dépenses.
% de la population US
2015
Projection 2050
12 %
20 %
J Pharm Clin, vol. 34 n◦ 4, décembre 2015
La part des > 65 ans est prépondérante dans la plupart
des principaux cancers, à l’exception du cancer du sein.
Existe-t-il des outils pour prévoir cette toxicité ?
(Lindsay Leuthen Peterson)
L’âge
Plus le patient est âgé, plus il a de risque de subir la
toxicité de chimiothérapies (CT).
La fonction rénale
Une baisse de 10 mL/min de la clairance de la créatinine augmente de 12 % le
risque de toxicité sous CT.
C’est un outil prédictif rapide et efficace ; un seul
bémol : les nombreuses formules de calcul (de préférence
utiliser la formule de Cockcroft) et l’adaptation au poids
du patient.
Par exemple, calculer la vôtre sur en 1 min chrono en
cliquant sur :
http://www.sfmu.org/calculateurs/CCREAT.htm
http://www.soc-nephrologie.org/eservice/calcul/
eDFG.htm
Le vieillissement du rein s’illustre notamment par :
une réduction de la taille du rein, une baisse du nombre
de glomérules et un changement tissulaire des tubules
rénaux.
Le poids du patient
L’obésité est un facteur de risque de mortalité liée au
cancer.
A contrario, le calcul de la créatinine sérique n’est pas
corrélé à ce risque de toxicité sous chimiothérapie. FV
La fin de vie
La décision partagée de traitement
avec le patient (Smith M.L.)
Ce sujet de la décision partagée avec le patient sur les
options thérapeutiques est un sujet sensible, novateur qui
illustre bien la remise en question perpétuelle de la relation patient – soignant.
Les US ont une approche différente de notre système
de soins dans lequel les avocats ont une place importante
dans la gestion des litiges.
Il est intéressant de découvrir une autre facette de
ce métier, plus axé sur le partenariat soignant-patientsystème de soin avec l’accompagnement des avocats.
C’est dans cette optique positive qu’a été créé : le
« researchadvocacy network ».
Voici le lien : http://www.researchadvocacy.org/
203
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J. Sicard, F. Véron
Ce réseau d’avocats propose de former les patients
sur les traitements (comme les thérapies ciblées), donc
de mettre à la disposition des patients une grande qualité d’information. Leur influence a essaimé dans tous les
US cette approche pragmatique de prévention des litiges
et nourrit la démarche d’amélioration permanente de la
qualité de soins.
En pratique, le patient sera plus conscient des bénéfices et des risques liés à chaque option thérapeutique
proposée par l’oncologue ; cela diminue le risque
d’incompréhension et permet de réduire le risque de
litiges avec les patients.
En pratique pour l’officinal
Culturellement en France, l’avocat n’entre pas dans le
champ de l’information médicale et pharmaceutique au
patient. Nous (les pharmaciens, les médecins. . .) pouvons
nous inspirer de cette approche didactique, pédagogique et préventive pour généraliser la formation des
patients, dans une approche qui cadre parfaitement avec
l’éducation thérapeutique. Et lui permettre de progressivement digérer correctement les informations sur les
options thérapeutiques et de prendre part à la décision
partagée avec les médecins. Des appels à projet sont en
cours d’évaluation au sein de l’INCA sur la thématique de
l’éducation thérapeutique du patient en oncologie avec
un focus sur le domicile.
La fin de vie : un temps d’échange
indispensable pour définir
les objectifs du traitement
(Temel J.S., Kaldjian L., Leblanc T.)
Une session très intéressante sur un sujet qui touche chacun de nous. Quand doit-on arrêter un traitement par
chimiothérapie, quel est le cadre éthique dans lequel doit
s’inscrire les échanges entre l’équipe soignante, le patient
et la famille et quelle technique de communication doit
être utilisée ? Autant de questions auxquelles les orateurs
ont apporté un éclairage.
Les études montrent que majoritairement, les patients
sont peu enclins à initier la discussion sur cette question. Ceux qui n’en parlent pas avec leur médecin,
sont ceux qui auront statistiquement le plus longtemps
des traitements agressifs. Il est donc important de créer
l’environnement adéquat pour que le patient puisse se
sentir en confiance pour aborder ce sujet. Des études ont
montré un avantage en survie pour les patients qui ont
une prise en charge palliative plus précoce impliquant
moins de traitements agressifs.
Enfin, seulement 50 % des patients se souviennent
avoir abordé ce type de discussion avec leur médecin.
204
Ainsi la décision de traitement doit se focaliser sur
l’objectif à atteindre. Si le patient et le médecin ont un
objectif différent, la discussion doit s’installer et prendre
en compte l’ensemble des déterminants impliqués dans
ce type de décision.
Leur importance varie en fonction du patient, de
l’évolution et/ou du stade de la maladie notamment dans
le cas d’une souffrance du patient. En parallèle, le coût
sera également un critère.
Le médecin doit informer, recommander et essayer de
persuader sans manipulation ni coercition.
L’important est l’objectif que l’on se fixe ENSEMBLE.
Pour cela les patients veulent de l’honnêteté et de la
transparence. De l’écoute, de l’empathie et de la compassion. Les familles veulent pouvoir s’exprimer et être
entendues.
– Une information claire et compréhensible,
– Être réceptif quand le patient veut s’exprimer,
– Avoir un bon équilibre entre honnêteté et empathie,
– Respecter le rythme du patient,
– Ne pas trop parler,
– Et. . . PRATIQUER.
Tout cela permet d’améliorer l’observance au traitement, la satisfaction du patient en diminuant les
complaintes. Le traitement sera moins agressif en fin de
vie permettant une meilleure acceptation de la phase palliative.
Ces recommandations peuvent s’appliquer à tous les
professionnels de soins en contact avec le patient et
notamment les officinaux. JS
En pratique pour l’officinal
La majorité des litiges avec les patients et les familles
se concentrent sur la qualité de l’information délivrée
par les médecins, les pharmaciens, les infirmières. Bien
communiquer, dans le fond et dans la forme, s’apprend
et nécessite de se mettre à l’écoute (active) du patient.
Alors, faisons le quotidiennement.
Une étude niçoise en session à
l’ASCO 2015 : un outil de prédiction
de mortalité chez le patient âgé
R. Boulahssass a présenté à l’ASCO 2015, une étude multicentrique de cohorte sur 815 patients d’âge moyen 82
ans.
Elle avait pour objet de mesurer à 100 jours le risque
prédictif de mortalité chez le sujet âgé à l’aide d’une
échelle d’évaluation gériatrique de la compréhension
« Comprehensive geriatric assessment » (CGA).
Résultats
Les facteurs prédictifs sont les suivants :
J Pharm Clin, vol. 34 n◦ 4, décembre 2015
Congrès
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Odds ratio*
Cancer métastatique
2,5 (ex. 2,5 fois plus de risque
de mortalité à 100 jours)
Vitesse de marche < 0,8 m/s
1,7
MNA**< 17
8,8
MNA ≤ 23,5 et ≥ 17
5,1
PS***> 2
1,9
Cancers autres que cancer du sein
2,1
*Odds ratio i.e. le risque relatif estimé de mortalité. Pour en
savoir plus sur l’odds ratio ou « rapport des cotes », connectezvous sur : http://www.spc.univ-lyon1.fr/polycop/odds%20ratio.htm.
**MNA : mini nutritionnel assessment : outil de dépistage et d’évaluation pouvant être utilisé pour identifier les patients âgés présentant
un risque de malnutrition ; ***Performance status : outil d’estimation
de la qualité de vie du patient et de sa capacité à mener des activités
dans la vie courante ; et a fortiori, de recevoir une chimiothérapie.
Pour plus de précisions, cliquez sur : http://en.
wikipedia.org/wiki/Performance_status
La grille d’appréciation est la suivante :
Points attribués
5 points
MNA** < 17
3 points
MNA ≤ 23,5 et ≥ 17
2 points
Cancer métastatique
1 point
Vitesse de marche < 0,8 m/s
1 point
PS ***> 2
1 point
Cancers autres que cancer du sein
Le score prédit le risque de mortalité :
Total des points
Risque de mortalité
attribués
à 100 jours
0 à 5 points
5%
6 à 7 points
20 %
8 à 9 points
40 %
10 points
60 %
Ce score permet d’aiguiller les oncologues lors
de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)
sur les choix thérapeutiques à faire en fonction du
meilleur rapport bénéfice/risque pour chaque patient âgé.
FV
J Pharm Clin, vol. 34 n◦ 4, décembre 2015
Pour en savoir plus sur cette équipe, connectezvous sur : http://www.oncopaca.org/fr/cancer-sujetsages/plateforme-d-oncogeriatrie/l-ucog-paca-est.
En pratique pour l’officinal
Certains confrères réalisent à l’officine des tests MNA avec
une phase de suivi nutritionnel. Le suivi demande de
la part de l’équipe officinale une formation spécifique.
D’autres éléments sont visibles au comptoir comme la
perte de poids. Écoute et attention de la part de l’équipe
officinale permettent d’accompagner l’équipe soignante
dans le suivi du patient. Cela fait partie de notre valeur
ajoutée attendue par nos patients à l’officine dans le cadre
de l’interdisciplinarité.
Rôle de la vitamine D
et cancer colorectal
Cancer colorectal métastatique et
vit D : un bon ménage (Ng K., 507)
Cette étude prospective américaine a pour objectif
d’évaluer le lien entre taux plasmatique en vitamine D
(25(OH)D) et survie globale chez 1 043 patients.
Le taux plasmatique en 25(OH)D est de 17,2 ng/mL
(inférieure au 30 ng/mL recommandée).
Les résultats montrent que les patients ayant le taux le
plus élevé (∼27 ng/mL) en 25(OH)D ont une amélioration
significative de la survie globale (+35 %) et de la survie
sans progression (+21 %) comparativement aux patients
avec les taux les plus bas (∼7 ng/mL). JS
En pratique pour l’officinal
La vitamine D démontre des effets bénéfiques ou protecteurs contre certains types de cancer (colorectal
métastatique et sein) ; on peut obtenir de la vitamine en
s’exposant au soleil, en consommant certains aliments ou
suppléments vitaminiques naturels ou synthétiques.
24 heures plus tard, que dire du
dosage de la vitamine D dans le
cancer colorectal métastatique ?
(Cohen S.J.)
À l’ASCO, au lever du jour, il y a une synthèse des données
marquantes qui ont été présentées la veille. Cette session
permet également, dans certains cas, de laisser décanter
et de pouvoir en tirer des conséquences pratiques pour
le clinicien.
C’est ainsi, que nous sommes revenus sur les données
positives de la veille et de la valeur prédictive du taux
plasmatique en 25(OH)D sur la survie globale et la survie sans progression pour les patients atteints de cancer
colorectaux au stade métastatique.
205
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J. Sicard, F. Véron
Car, in fine, la vraie question une fois les résultats présentés, est quelle est l’attitude du clinicien à son retour en
France ?
Dans le cas présent, il n’y a pas d’évidence claire que
le fait de modifier le taux en vitamine D améliore les
résultats. Cependant, il est facile de réaliser le contrôle et
d’intervenir si nécessaire. Dans tous les cas, il n’y aura pas
d’argument pour aller contre. L’orateur a mené sa petite
enquête auprès de ses confrères gastro : 1/3 vont faire
la mesure ; 1/4 pourraient en modifier le taux ; 1/2 ne
seront pas pro-actifs sur le sujet (pour ne pas dire autre
chose. . .). JS
Côlon : le coût des thérapeutiques
en vaut-il la chandelle ? (Punt C.)
Le cancer du côlon est de mieux en mieux soigné mais
la diversité des stratégies thérapeutiques publiées dans
les études, rend hasardeuse la comparaison en termes
d’efficacité et de tolérance.
Les molécules utilisées seules ou en association, en
continu ou en discontinu sont l’oxaliplatine, le bevacizumab, l’erlotinib, la fluoropyrimidine, l’irinotecan.
Cela se complique quand on inclut dans les critères le
coût des traitements.
1998
2015
Traitement
5 FU
5 FU + bevacizumab
Médiane d’espérance de vie
6 mois
12 mois
Coût
$6 par jour
$436 par jour
La valeur ajoutée par les nouveaux traitements a doublé le bénéfice thérapeutique mais a multiplié le coût par
125 !
Résultat de cette surenchère sans fin à laquelle
les dépenses de santé ne pourront pas aveuglément
contribuer : les instances commencent à négocier avec
les laboratoires des conditions de remboursement des
dépenses occasionnées si la balance bénéfice/risque/coût
n’est pas à la hauteur des engagements de départ.
FV
En pratique pour l’officinal
Les évaluations post-AMM (efficacité tolérance observance après mise sur le marché) des nouvelles
thérapeutiques vont prendre de plus en plus de poids
dans les décisions administratives des Agences du
médicament. Le rôle du duo pharmaciens-médecins va
s’en trouver augmenté pour mener à bien ces retours
d’expérience notamment sur la partie observance et la
gestion des effets secondaires.
206
Place des opioïdes
Soins palliatifs et médecine de
réhabilitation : les opioïdes sont
des outils nécessaires et faciles
(Bruera E.)
Un sujet qui a fait salle comble à l’agréable surprise des
orateurs : soigner la douleur !
Les opioïdes font partie de notre arsenal thérapeutique depuis l’Antiquité mais les peurs de mésusage,
de surdosage, les complexités administratives entraînent
une sous-utilisation et des sous-dosages. Ces analgésiques
sont nécessaires pour soigner la douleur cancéreuse.
La stratégie de prescription est simple :
– toujours commencer par la même dose : pour des questions de sécurité ;
– manipuler et se familiariser avec 2 molécules ;
– la titration et la rotation entre molécules sont simples ;
– utiliser des opioïdes à longue durée d’action : comprimés ou gélules ou patchs ;
– choisir des inter-doses pour soulager des pics douloureux.
Les interactions :
– risque faible d’interaction métabolique avec la morphine ;
– jus de pamplemousse à proscrire ;
– le jus d’orange convient parfaitement ;
– classique avec la fluoxétine (Prozac®).
En cas de sédation, se poser les bonnes questions :
– Insuffisance d’excrétion rénale (y penser pour le fentanyl) ?
– Le patient est-il un métaboliseur lent ?
– Interaction sur le cytochrome P450 sous-type 2D6 ou
3A4 avec d’autres médicaments : ex. classique avec la
fluoxétine (Prozac®) ?
– Insuffisance hépatique ?
Pour la mise en application, suivez ces règles simples :
– Opioïdes à longue durée d’action : comprimés ou
gélules ou patchs ;
– Choisir des inter-doses : 10 % de la dose quotidienne
totale ;
– Prescrire systématiquement au moins les 3 premiers
jours des antiémétiques (ex. métoclopramide) ;
– Prescrire des laxatifs systématiquement (ex. séné +
PEG) ;
– Suivi obligatoire maximum au bout de 7 jours par appel
téléphonique ;
– Si dose insuffisante, augmenter la dose de 30 % (seuil
minimum pour ressentir un bénéfice ressenti) ;
– Hydrocodone (l’opioïde le plus prescrit aux US) est 1,5x
plus puissant que la morphine ;
– Dose maximale de tramadol 400 mg, avec risque addictif
à prendre en compte ;
J Pharm Clin, vol. 34 n◦ 4, décembre 2015
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Congrès
– La codéine est une pro-drug : elle se transforme en
métabolite actif (la morphine) par passage hépatique :
attention, 8 % de non-répondeurs ; risque addictif aussi
bien sûr.
En cas de myoclonies, hypersédation, lipothymies,
syndrome confusionnel : penser à changer de molécule :
effectuer la rotation.
En cas de délirium : c’est un mauvais pronostic révélant une neurotoxicité.
Pour en savoir plus : http://www.bordet.be/ fr/
services/servmed/minterne/soinsup/douleur/article1.htm.
En cas de passage à la voie parentérale :
– Diviser la dose orale totale quotidienne par 3 pour calculer la dose quotidienne en perfusion IV et calculer votre
dose horaire classiquement ;
– Les variations intra-individuelles sont fréquentes ;
– Prescrire maximum pour 4 semaines.
La Lamborghini® des antalgiques est la méthadone,
mais comme tous les bolides de sport, elle est à manier
avec d’extrêmes précautions.
N’oubliez surtout pas que votre patient a dans son
armoire à pharmacie vraisemblablement des antalgiques,
des anti-inflammatoires et peut en faire un mésusage, un
surdosage.
N’hésitez pas à ouvrir la discussion avec le patient sur
ses pratiques, ses craintes, ses raisons, ses leviers de motivation pour des éventuels mésusages (ex. les angoisses
nocturnes seront mieux traitées par des antidépresseurs
ou benzodiazépines que par l’effet sédatif des surdosages
d’opioïdes).
Prescriptions : aux US, la DEA fournit un numéro
d’identification de prescripteur, la FDA met en
place un programme de sécurité d’utilisation des
opioïdes REMS : http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/
PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders
/ucm111350.htm ; les prescriptions sont sous format C2 :
http://www.pharmacy.ca.gov/licensing/prescribe_
dispense.shtml. FV
En pratique pour l’officinal
Nous sommes très régulièrement confrontés à des patients
insuffisamment pris en charge pour leurs douleurs ou
mal équilibrés (effets secondaires), posons nos questions
ouvertes, conseillons et orientons le patient pour que le
prescripteur adapte la dose antalgique (ou la molécule
ou le rythme de prise) et prescrive des traitements préventifs contre les effets secondaires (gastro-intestinaux en
particulier).
Détecter les mésusages d’opioïdes
(Paice J.A.)
L’usage des antalgiques opioïdes relève d’une balance
entre sous-dosage/surdosage/mésusage.
J Pharm Clin, vol. 34 n◦ 4, décembre 2015
Les patients susceptibles d’être :
– sous-traités sont plutôt fragiles (faiblesse cognitive, difficultés sociales ou personne âgée) ;
– à risque de mésusage sont ceux qui ont des comorbidités mentales (dépression, anxiété, insomnies) ;
– à risque fort de surdosage : antécédents d’utilisation
de substances psychoactives, illicites ; hypogonadisme
(fatigue, baisse de performance sexuelle, ostéoporose,
altération de l’humeur).
Pour en savoir plus sur l’hypogonadisme : http://
www.chups.jussieu.fr/polys/endocrino/poly/POLY.Chp.
16.html.
Même si la question est très délicate à poser, l’adulte
qui a subi des traumatismes, à la préadolescence ou à
l’adolescence, liés à des violences sexuelles est à risque
significatif d’addiction.
La maltraitance est un vrai facteur de risque ; ouvrir
délicatement la question permet de prévenir beaucoup
de problèmes ultérieurs.
La zone grise : la frontière entre les 2 états est fine et
perméable
Clairement non addictif
Zone grise
Addictif
Penser aux fausses addictions, aux déséquilibres psychiatriques ; dans le cas des US, les assurances limitent
en comprimés et en coût la quantité d’antalgiques que le
patient peut acheter ! FV
Optimiser l’usage du tamoxifène
Tamoxifène et bouffée de chaleur :
une demi-dose discutable
La dose usuelle de tamoxifène est de 20 mg/j en une prise
ou bien, de manière plus rare en deux prises de 10 mg.
Une étude australienne réalisée sur 18 patients sous
tamoxifène 20 mg et présentant de fortes bouffées de
chaleur a évalué l’intérêt d’une réduction de dose à
10 mg/j. Les résultats confirment qu’à la base, il existe une
grande variabilité interindividuelle en termes de concentration d’endoxifène (métabolite actif du tamoxifène). Le
fait de réduire de 50 % la dose de tamoxifène a permis d’améliorer la sensation de bouffées de chaleur. Par
contre, la proportion de patientes ayant une concentration en endoxifène sub-optimale passe de 22 % à 50 %,
ce qui rend cette stratégie très risquée pour les patientes,
à moins de la réalisation d’un monitorage précis. JS
Bouffées de chaleur et tamoxifène :
comment gérer ? (Lee C.I. et al., 557)
Depuis longtemps, les études sur plus de 13 000 patientes
ont démontré la supériorité du tamoxifène vs placebo ;
il est capable de réduire de 50 % le risque de récidive
207
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J. Sicard, F. Véron
de cancer du sein invasif chez la femme ménopausée
(Farzana L Walcott).
Seul vrai souci, il occasionne fréquemment des bouffées de chaleur, très péjoratives pour la qualité de vie.
Elles impactent fortement la mauvaise observance au traitement et entraînent souvent des arrêts de traitement et
donc une perte de chance pour la patiente.
Les autres facteurs de non-adhérence sont : l’obésité
(les patients vont intrinsèquement plus souffrir de bouffées de chaleur) ; le tabagisme régulier ; l’âge : 35 à 49 ans.
Il est donc recommandé pour les patientes à haut
risque de récidive de cancer du sein invasif chez la femme
ménopausée de mettre en place un programme structuré :
aide à la perte de poids ; accompagnement pour l’arrêt
du tabagisme ; soins de support de surveillance des effets
secondaires au long cours. FV
En pratique pour l’officinal
Votre rôle auprès des patientes sera significatif si vous
arrivez à les motiver à perdre du poids, arrêter de fumer
et moins souffrir des bouffées de chaleur afin qu’elles
persistent à prendre leur tamoxifène.
Résistance au tamoxifène : des
mécanismes multiples (Rimawi M.F.)
Nous l’avons vu dans le cancer du poumon avec les
inhibiteurs de tyrosine kinase, la compréhension des
mécanismes de résistance est devenue essentielle notamment par la multiplicité des options thérapeutiques.
C’est également le cas dans le traitement du cancer
du sein des patientes présentant des récepteurs estrogéniques positifs (RE+).
Les données cliniques montrent que le tamoxifène
n’est efficace que chez les patientes RE+. Le dosage
des récepteurs est nécessaire pour les quantifier car en
dessous d’une certaine concentration, les résultats de
l’hormonothérapie baissent sensiblement.
A contrario, le rôle des récepteurs progestatifs est plus
anecdotique puisqu’ils semblent n’avoir que peu d’impact
sur la résistance au tamoxifène.
La résistance au tamoxifène ferait appel à des mécanismes multiples :
– négativité des RE,
– perte des RE,
– mutation des RE,
– activation d’autres voies de prolifération cellulaire,
– immunité,
– pharmacogénétique,
– observance et arrêt de traitement.
Dans ce contexte, la recherche de nouvelles molécules est importante pour contrecarrer ces phénomènes.
Les inhibiteurs des récepteurs androgéniques pourraient
constituer une solution ainsi que d’autres traitements agissant sur des voies de signalisation différentes. JS
208
Finalement, tamoxifène ou raloxifène chez la patiente ménopausée ?
L’étude STAR a définitivement délivré la palme de
l’efficacité supérieure au tamoxifène (20 mg par jour) vs
raloxifène (60 mg par jour) sur une durée de 5 ans (Wickerham D.L.), en réduction des récidives de cancers du sein
invasifs chez la patiente ménopausée.
Cette différence pourrait être due en partie, à la
longue durée de vie du tamoxifène dans l’organisme vs
l’excrétion rapide du raloxifène.
Néanmoins, les patientes sous tamoxifène nécessitent
une surveillance particulière sur les risques de cancers
de l’endomètre et ovariens, et d’événements thromboemboliques. FV
En pratique pour l’officinal
Soyez attentifs à vos patientes sous tamoxifène (tolérance,
observance, interactions médicamenteuses. . .).
Gestion des effets secondaires
et suivi des recommandations
Dépression, anxiété, neuropathie
et fatigue chez les patients en
rémission : mise en pratique 2015
des recommandations ASCO 2014
Les patients en rémission de cancer sont 14 millions de
patients aux US en 2012 et seront 18 millions en 2022 ;
l’orateur (Partridge A.H.) constate que ces patients sont
négligés, et on peut souligner le manque de formation,
d’études et de coordination de soins.
Exemple du faible nombre d’études : seulement 122
résultats sur PubMed en recherchant sur les mots-clés :
cancer survivor+intervention+breast cancer.
En effet, l’arrêt de tous les traitements et l’annonce
de la guérison ne signifient pas la fin des symptômes,
des effets secondaires liés à la maladie, aux soins et aux
traitements.
Une étude en Angleterre montre que 70 % des patients
gèrent ces effets secondaires, mais que 10 % ont besoin
d’une prise en charge, et 20 % sont des cas complexes
nécessitant une prise en charge coordonnée.
Une organisation adaptée est nécessaire : surveillance
des symptômes ; suivi des effets secondaires au long
cours ; modifier les comportements des soignants et coordonner les soins.
Les épisodes dépressifs, l’anxiété, les neuropathies et
la fatigue sont monnaie courante chez les malades mais
aussi chez les patients guéris.
La dépression peut concerner 11 % des patients en particulier si celui-ci est seul quand il rentre à la maison, s’il a
été traité par des médicaments largement utilisés comme
les taxanes (paclitaxel, docetaxel).
J Pharm Clin, vol. 34 n◦ 4, décembre 2015
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Congrès
Leur dépistage est simple et rapide (Andersen B. L.) :
il suffit de poser la question « durant les deux dernières
semaines, combien de fois avez-vous ressenti un sentiment de perte de plaisir (anhédonie) et d’humeur triste ? »
Au-dessus de plus de 8 fois, le patient nécessite
une prise en charge individuelle et adaptée en fonction
d’autres critères de détresse psychologique, sociale, familiale voire spirituelle.
Avant de soigner les épisodes dépressifs, l’anxiété ou
la fatigue, la priorité est de soulager des symptômes invalidants pour la qualité de vie tels que la douleur.
Traiter les neuropathies (sensations de fourmillements,
brûlures, crampes, spasmes) relève de la gageure actuellement (Cavaletti G.) ; ils ont un impact péjoratif sur la
qualité de vie ; cet effet secondaire est très largement
ressenti avec les dérivés de platine, la thalidomide, les
taxanes, le bortezomib ou l’éribuline. Les médicaments
actuels n’ont pas démontré de réelle efficacité pour soulager ces patients, même des mois après l’arrêt de la
chimiothérapie.
La fatigue relève d’un processus complexe, multifactoriel dont la maladie, les soins, les traitements. Seule
l’activité physique adaptée, le yoga, l’acupuncture ont
réellement prouvé leur efficacité pour le moment sur la
dépression, l’anxiété et la fatigue.
En résumé, la prise en charge des patients en rémission
nécessite qu’on leur propose un plan de prise en charge
personnalisé qui s’appuierait sur des structures de soins
adaptées, en ville comme à l’hôpital et sur des actions
coordonnées capables de s’adapter à leurs besoins.
Il reste à faire des efforts pour proposer un parcours
de soin sécurisé à ces patients en rémission de cancer. FV
Pharmacologie et génomique
Ajustement de doses avec
les thérapies ciblées. La
pharmacologie prend sa place
Cette année, plusieurs communications abordent ce sujet,
passionnant à plus d’un titre, et qui paraît singulier en
oncologie tant il a du mal à se développer.
Il s’agit du dosage pharmacologique des thérapies
orales afin d’augmenter leur efficacité, et diminuer leur
toxicité. On pourrait résumer la situation de la manière
suivante, on cherche à tirer le meilleur de la molécule
pour chaque patient. Dans le contexte économique de la
cancérologie moderne, il paraît logique que ce sujet fasse
partie des priorités.
Dans d’autres domaines thérapeutiques, cette pratique
est courante (le VIH et la greffe en tête). Elle tarde à percer en oncologie et pourtant certaines thérapies ciblées
montrent des variations inter-individuelles significatives
pouvant expliquer certains échecs au traitement ou bien
certaines toxicités.
J Pharm Clin, vol. 34 n◦ 4, décembre 2015
Il reste que l’on peut toujours discuter du lien entre les
résultats fournis par la pharmacologie et leur pertinence
clinique.
On le voit pour le tamoxifène à demi-dose pour atténuer les bouffées de chaleur, mais également pour le
sorafenib (Nexavar®), l’erlotinib chez le sujet âgé ou bien
encore l’afatinib dans le cancer bronchique non à petites
cellules. De même, la puissante FDA (Food and Drug
Administration) intègre ces éléments dans le processus
d’approbation de la posologie d’inhibiteur de la tyrosine
kynase (TKI). C’est le cas avec un nouveau TKI pour
lequel la dose préconisée est différente en fonction de la
prise ou non de nourriture. En pratique, cela semble difficile à mettre en place. Pas sûr que cela soit très efficace
sur le plan de l’observance. JS
La lutte sans fin contre les
résistances aux thérapies ciblées
Essayer de suivre le fil d’une session sur les mécanismes
de résistance des thérapies ciblées et les solutions trouvées pour les contourner relève de la science-fiction
(Zhang J.). Cela revient à vouloir comprendre les dernières controverses entre la théorie de la relativité et la
physique quantique.
En effet, les orateurs vont expliquer minutieusement
les modifications cellulaires occasionnées sous la pression
de la thérapie ciblée par exemple sur le récepteur HER2,
surexprimé dans une partie des cancers du sein.
Les résistances peuvent être primaires ou acquises lors
des traitements. Les mécanismes peuvent être génétiques
(principalement) ou pas.
Au cours du traitement, des mutations génétiques
(Lovly C.M.) vont apparaître permettant aux cellules
cancéreuses de mettre en place des mécanismes de
résistance : redondance de cette voie de signalisation,
échappement ou contournement.
Les laboratoires vont donc étudier minutieusement ces
mécanismes pour proposer des traitements qui vont bloquer ces résistances et ainsi proposer aux cliniciens des
stratégies de 1re , 2e ou Xes lignes, via des 1re , 2e ou
Xes générations et des combinaisons dans le cancer du
sein, du poumon. . . FV
Prévention
Le dépistage des cancers
en France : l’édifice stagne
EDIFICE, est une enquête que nous vous avons déjà présentée dans les précédents CancerOfficine® (Viguier J.,
1565).
Elle a débuté en 2005 avec l’objectif de mesurer tous
les 3 ans, l’évolution de la participation de la population
française aux différents programmes de dépistage organisés, à savoir le cancer du sein, le cancer colorectal et le
209
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J. Sicard, F. Véron
cancer du col de l’utérus. De plus, elle évalue également
les pratiques de dépistage pour des localisations qui ne
font l’objet de programme organisé comme la prostate et
les cancers bronchiques.
Des entretiens téléphoniques ont été organisés sur un
échantillon représentatif de 1 602 sujets âgés de 40 à 75
ans. Globalement les résultats montrent depuis 6 ans, une
stagnation de la réalisation d’une mammographie tous les
deux ans pour le sein à environ 80 %, 33 % pour la réalisation tous les deux ans d’un test hémoccult et enfin,
81 % pour un frottis tous les trois ans dans le cadre du
dépistage du cancer du col.
Pour information, dans le cancer du sein, la couverture
du dépistage organisée en France chez les femmes de 50 à
74 ans est d’environ 60 %. Ce chiffre ne tient pas compte
du nombre de mammographies réalisées tous les deux
ans en dehors du programme organisée.
On remarquera que la participation est variable en
fonction des tranches d’âge avec des évolutions inégales.
Pour la prostate, comme vous le savez, il n’y a pas
de dépistage organisé, cependant, nous constatons également une stagnation du nombre de dosages et/ou de
touchers rectaux réalisés sur la période (environ 50 %) de
la population interrogée.
La question de la participation aux campagnes de
dépistage organisées est au cœur des préoccupations de
l’Institut National du Cancer. Dans le cancer colorectal,
espérons que l’arrivée du nouveau test de dépistage permettra d’améliorer son acceptabilité. JS
Perception sur les facteurs
de risque du cancer :
confusions pour les patients
Quand on compare les facteurs de risques de mortalité
liés au cancer évalués, connus par les soignants et ceux
que déclarent les patients, on mesure l’immensité des
confusions, des incompréhensions et l’étendue du travail
d’information, d’éducation thérapeutique à faire.
Données de la littérature
Idées reçues des patients
Prise de poids
Tabagisme
Faible activité physique
Pollution de l’air
Consommation importante de plats
préparés industriellement à base de viande
Stress
Tabagisme
Personnalité
Consommation importante d’alcool
Réception d’un choc
sur le sein (cancer du sein)
Chance ou malchance
210
Il reste donc à faire preuve d’une démarche pédagogique notamment concernant la prise de poids et l’obésité,
la consommation d’alcool et la consommation de plats
préparés industriellement à base de viande.
Édifiant, non ? FV
En pratique pour l’officinal
Luttez contre les idées reçues ou la désinformation (virale
via internet) pour une prise de conscience de chaque
patient. En changeant ses habitudes de vie (activité
physique, alimentation), la personne devient acteur de
sa santé. Cette thématique est au cœur de l’actualité
puisqu’une campagne publicitaire via le réseau internet
s’est déroulée au cours de l’été dernier pour aborder le
thème des idées reçues notamment au sujet des facteurs
de risque de cancer.
Nutrition
La malnutrition : un des symptômes
les plus sous-diagnostiqués
Chaque année, cette thématique revient sur le devant de
la scène avec toujours le même constat, la malnutrition
et la dénutrition sont des symptômes très mal diagnostiqués dans le domaine du cancer (Picozzi V.J., Petzel M.,
Fabbro E.).
Et, à dire vrai, ce n’est pas en voyant la salle plénière
clairsemée que cela va nous rassurer sur l’intérêt porté au
sujet.
Pourtant les études montrent que ce point est au cœur
des préoccupations des patients et de leur famille.
La sarcopénie (modification de la composition corporelle entre les graisses et la masse maigre) a un impact
important sur la malnutrition tout comme les phénomènes
inflammatoires. Au final, la malnutrition a un impact significativement délétère sur la survie du patient.
Ainsi une intervention nutritionnelle la plus précoce
possible, apporte des bénéfices sur de nombreux aspects.
La stabilisation même du poids améliore la survie globale
comme par exemple dans le cancer colorectal comparativement aux patients qui perdent du poids.
Il est important de pouvoir identifier les patients dénutris ou à risque de dénutrition grâce à des questionnaires
validés.
La stratégie nutritionnelle proposée sera fonction de
différents facteurs :
– Localisation tumorale,
– Effets secondaires actuels,
– Effets secondaires anticipés,
– Durée prévue des effets secondaires,
– Intention de traiter.
La stratégie nutritionnelle développée par le diététicien se basera sur un bilan nutritionnel complet et
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Congrès
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l’intervention sera qualitative et quantitative avec une
règle : si l’estomac fonctionne, il faut l’utiliser.
Dans le cas où l’intervention nutritionnelle ne
débouche pas sur les résultats escomptés, il existe des
traitements d’aide à la reprise de poids.
De nombreuses solutions ont été présentées avec des
preuves cliniques très discutables. L’acétate de mégestrol
(Megace®) et les corticostéroïdes restent les 2 alternatives
avec le plus d’évidences cliniques sur l’amélioration de la
fatigue, de la douleur et de l’appétit. JS
En pratique pour l’officinal
Les compléments nutritionnels font partie de votre pratique quotidienne. Détectez ces patients dénutris et
orientez-les vers leur prescripteur. Un patient convaincu
sera motivé pour reprendre du poids. Les niveaux d’alerte
sont une perte de 5 % de son poids en 1 mois ou bien
10 % en 6 mois.
Mode de vie et suppléments nutritionnels
(Abrams D.I.)
Comme vous le savez, le mode de vie influe significativement sur notre risque de déclencher un cancer et sur
notre espérance de vie.
Les comportements constatés : seulement 15-20 % des
patients consomment au moins 5 fruits et légumes ; seulement 30-47 % des patients font plus de 150 min d’exercice
physique par semaine.
Régime alimentaire
Le mécanisme carcinogène des graisses saturées est bien
connu : il implique une sécrétion des cytokines, de
facteurs de croissance, un trouble du métabolisme de
l’insuline et une insulino-résistance. Résultat : une prolifération cellulaire et une baisse de l’apoptose.
Activité physique
Étonnamment, les patients déclarent qu’il est plus difficile pour eux d’augmenter leur activité physique que de
réduire leur consommation de cigarettes !
Et les soignants : pourquoi
n’en parlent-ils pas assez ?
– Par manque de temps ;
– Par manque de légitimité à parler de régime alimentaire, d’activité physique, de techniques complémentaires
ou intégratives ;
– Parce que les soignants sont centrés et légitimés par le
sujet central : le médicament allopathique ;
– Par manque de preuves d’efficacité ;
– Par peur de passer pour un fou ou un charlatan.
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Et pourtant, un certain nombre de preuves est disponible même si encore beaucoup d’approches démontrent
des bénéfices chez les patients individuellement mais pas
à l’échelle des études.
« Buvez du thé vert et un verre de vin rouge » : voici
le dernier conseil de l’orateur. FV
Est-ce qu’un régime alimentaire
correct et l’activité physique
peuvent prévenir le cancer ?
(Harvie M.)
La réponse est positive et à nuancer. Voici quelques
chiffres parlants :
Modification du patient
Résultats (RDC = risque de cancer)
Hausse de 10 % de RDC du sein
Un gain de 5 kg de poids adulte
Hausse de 40 % de RDC de l’endomètre
Hausse de risque de diabète de 80 %
Baisse de 30 % de poids
Chirurgie bariatrique
Restriction de 65 % de calories
quotidiens absorbés
Baisse de RDC chez la femme mais pas
chez l’homme !
Une perte de poids
Pas de baisse de RDC colorectal
Baisse le RDC du sein
L’activité physique (minimum
150 min par semaine)
Baisse le RDC colorectal
La consommation de fruits et
légumes (min 100 g par jour)
Baisse le risque cardiovasculaire
La consommation de plats préparés
industriellement à base de viande
(min 50 g/jour)
Augmente le RDC de 11 %
La consommation de viande rouge
(min 100 g/jour)
N’augmente pas le risque de cancer
La consommation importante
d’alcool (sup à 5 boissons/jour,
soit 50 g/jour)
Augmente la mortalité totale de 30 %
Baisse le RDC de l’endomètre
Baisse du risque de cancer
Augmente le risque cardiovasculaire
de 30 %
Les recommandations pour la prévention du cancer
sont sur : http://www.dietandcancerreport.org/.
Les molécules carcinogènes identifiées actuellement
qui sont à proscrire : graisses saturées, amines hétérocycliques, hydrates de carbone polycycliques et composés
« N-nitroso » issus des nitrates.
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J. Sicard, F. Véron
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Les suppléments vitaminiques
Médecines intégratives
et complémentaires
Acide folique 1-40 mg
Améliore la survie globale
Réduit le RDC de la prostate et colorectal
Les médecines non
conventionnelles : une année sans. . .
Bêta-carotènes
Réduit le RDC des poumons (fumeurs)
Réduit le RDC de l’estomac
Sélénium
Réduit les RDC de la peau hors mélanome
Vitamine D
Réduit les RDC de la prostate
Très peu de choses cette année à propos des médecines
non conventionnelles. Nous pouvons souligner l’arrivée
de l’homéopathie, quelques études abordaient le sujet
de l’activité physique adaptée mais très peu d’élément,
comparativement aux années précédentes sur la phytothérapie et autres médecines intégratives. Un poster
confirme quelques données (Menendez A.G., 9625). Cette
étude observationnelle réalisée à partir de 198 questionnaires, évalue à 58 % la proportion de patients cancéreux
faisant appel aux médecines non conventionnelles. En
tête, les mesures diététiques suivies par la relaxation.
Un point ressort de cette enquête, il s’agit de la source
d’information des patients qui dans 30 % des cas émane
des oncologues.
Cependant la majorité des patients déclare ne pas
aborder le sujet avec leur spécialiste.
A contrario, environ un tiers des oncologues déclarent
ne pas fournir plus d’information voire de les décourager.
JS
Plus d’infos sur : http://www.dietandcancerreport.org/
cancer_resource_center/downloads/chapters/chapter_12.
pdf.
En pratique pour l’officinal
Chez le patient obèse
(PMI > 30 kg/m2 )
Un régime alimentaire correct ne réduit ni le
risque cardiovasculaire ni le risque de cancer
Une hausse de 5 kg de poids
Augmente de 17 % le risque de cancer
Le programme
de réduction
du risque de cancer
BMI < 25 kg/m2
150 min d’activité physique hebdomadaire
Consommation d’alcool < 1 verre quotidien,
soit 10 g/jour
La présentation complète sur : http://meetinglibrary.
asco.org/content/11500066-156. FV
Malnutrition : les Français
confirment
Les Français ont présenté sous la forme d’un poster
(Durand J.P., 1587), les résultats de l’étude NutriCancer-2
qui a permis d’analyser la situation nutritionnelle de 2 197
patients. Cette étude a été réalisée le même jour dans 36
villes de France.
Les résultats sont sans appel. La prévalence de la
malnutrition est de 39 % toute population confondue.
Elle atteint 45 % chez les sujets de plus de 70 ans. La
proportion de patients malnutris augmente en fonction
de la dégradation du performance status des patients.
Logiquement, les résultats varient en fonction de la
localisation tumorale avec une prévalence des cancers
gastro-intestinaux, ORL et en hématologie.
Enfin, la malnutrition est corrélée au stade de progression du cancer.
En conclusion, les auteurs recommandent dès
l’annonce du cancer et avant même les traitements, la réalisation d’un dépistage des patients à risque. De plus, le
statut nutritionnel des patients est plus précis que le performance status pour identifier les patients à risque de
toxicité aiguë à la chimiothérapie. JS
212
Thérapeutiques complémentaires
et intégratives : bénéfices chez
les survivants du cancer
(Heather Greenlee)
Les responsables de la Society for Integrative Oncology
(SIO) sont convaincus des bienfaits des thérapeutiques
intégratives et complémentaires en oncologie grâce aux
retours de leurs patients.
Plus d’info sur le SIO : https://www.integrativeonc.
org/.
Mais, ils étaient, comme nous tous, confrontés au scepticisme mâtiné de bienveillance, entretenu par la faiblesse
quantitative et qualitative des études retrouvées dans la
littérature.
Ils ont décidé de prendre le taureau par les cornes
et de reprendre toutes les données disponibles.
Ils ont édité des recommandations disponibles sur
http://jncimono.oxfordjournals.org/content/2014/50/346.
full.pdf+html.
En fonction de mots clés choisis par leur soin, ils ont
étudié 4 900 articles pour en garder finalement 203.
Ils ont défini une grille décroissante en fonction
d’importance du bénéfice démontré :
– A : bénéfice substantiel (recommandé) ;
– B : bénéfice moyen (recommandé) ;
– C : bénéfice faible (recommandé) ;
– D : aucun bénéfice (non recommandé) ;
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– H : aucun bénéfice et doute sur les risques (non recommandé) ;
– I : aucun bénéfice, déconseillé (non recommandé et
déconseillé).
Quelques exemples des résultats de ces recommandations :
Anxiété stress
B pour musicothérapie, méditation,
management du stress, yoga
C acupuncture, massage, relaxation
Dépression
et troubles de l’humeur
A méditation relaxation yoga
B musicothérapie, acupuncture
Fatigue
B coaching en dépenses énergétiques
C ginseng américain, acupuncture,
qi gong (chi kung)
D acétyl L-carnitine, guarana
Sommeil
C yoga, management du stress
Qualité de vie
A méditation
C yoga, réflexologie, qi gong
D coaching en dépenses énergétiques
Nausées vomissements
chimio-induits
B acupression, électroacupuncture
C gingembre
D glutamine
Douleur de chimiothérapie
C activité physique adaptée, massage,
hypnose, acupuncture, électroacupuncture
Douleur de chirurgie
Hypnose
Douleur d’anti-aromatases
Acupuncture
Neuropathies
H acétyl L-carnitine
Lymphoedème
C thérapie laser, drainage lymphatique
manuel
Bouffées de chaleur
C acupuncture, électroacupuncture
D soja
Réactions cutanées à radiothérapies
D Aloe vera, crème à l’acide hyaluronique
A noter qu’ils n’ont pas étudié les bénéfices liés à des
pratiques spirituelles dont leur ont parlé certains patients :
c’est prévu dans le futur. FV
En pratique pour l’officinal
Cet important travail d’analyse bibliographique crédibilise
certaines thérapeutiques complémentaires et intégratives
qui améliorent la qualité de vie du patient. Cette démarche
est originale et à développer ; nous avons toute notre
place dans ces soins de support pour conseiller, orienter
le patient pour son propre bénéfice.
Trois questions nous semblent primordiales pour
orienter un patient vers telle ou telle thérapeutique
complémentaire : 1) efficacité démontrée de la thérapeuJ Pharm Clin, vol. 34 n◦ 4, décembre 2015
tique ; 2) risque d’interaction médicamenteuse notamment
pour celle ayant une activité pharmacologique ; 3) compétences.
Cela nous ramène, tant pour nous-même que pour les
autres professionnels à bien identifier sur son territoire
de vie ou de santé un réseau de compétence disponibles
autour de son officine.
Approches complémentaires
pour soigner la douleur
L’approche traditionnelle par des médicaments
(antalgiques,
anti-inflammatoires,
antiépileptiques,
anxiolytiques. . .) atteint souvent ses limites d’efficacité
dans la douleur cancéreuse (Toby Christopher Campbell).
En effet, 1/3 des patients cancéreux sont sous-traités
pour leur douleur ce qui retentit sur leur qualité de vie.
Une des raisons de cette insuffisance : l’origine de cette
douleur est composite (figure 1).
Les thérapies complémentaires de la douleur ont toute
leur place : le patient y joue un rôle actif (active self care :
ACT) qui va notamment actionner le levier psychologique
efficace (act against pain : PACT) sur la vision de la douleur et l’approche pour soulager, surmonter, oublier ce
symptôme, son ressenti et son vécu : médication, yoga,
acupuncture, massage, relaxation, hypnose.
Pour en savoir plus : http://www.painmed.org/files/
pain-medicine-201404-supplement.pdf.
Pour soulager une douleur aiguë : hypnose, relaxation
et imagerie guidée.
Pour soulager une douleur de fin de vie : TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation) et aromathérapie
(figure 2).
La prise en charge au sein d’un programme complet
de relaxation/musicothérapie/imagerie guidée a baissé
significativement la douleur et la fatigue des patients cancéreux.
En plus des techniques d’approche mentale, l’arsenal
est complet et s’adapte aux affinités de tous les patients :
produits naturels et médicaments homéopathiques.
Il faut bien avoir en tête que ce n’est pas adapté à tous
les patients mais seulement ceux qui le souhaitent. FV
En pratique pour l’officinal
Faites comprendre à votre patient qu’il a un rôle actif
à jouer pour lutter contre ses maux ; être en position
inactive (psychologique et physique) a un pronostic péjoratif ; à vous de l’écouter et de l’orienter vers des solutions
complémentaires et intégratives qui lui conviennent.
L’homéopathie, enfin à l’affiche
à l’ASCO (Heudel P.E., 9627)
Je dis « enfin » car comme vous l’observez au comptoir, un
nombre important de personnes atteintes de cancer utilise
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J. Sicard, F. Véron
Biologique
DOULEUR
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Sociale
Psychologique
fester de différentes manières, et le choix d’un complexe
« fixe » comme Acthéane® pour traiter cette pluralité de
symptômes peut être une limite.
Reste que l’intention est là. Le travail a été réalisé sur
la base d’une méthodologie solide et la communication a
été acceptée à l’ASCO. Espérons que cela ouvre d’autres
perspectives pour l’homéopathie dans un proche avenir.
JS
Composition d’Acthéane® par cp : Actaea racemosa
4CH 0,5 mg, Arnica montana 4CH 0,5 mg, Glonoinum
4CH 0,5 mg, Lachesis mutus 5CH 0,5 mg, Sanguinaria
canadensis 4CH 0,5 mg.
Figure 1. Les composantes de la douleur cancéreuse.
Sommeil
Dyspnée
Douleur
Fatigue
Dépression
Figure 2. Cercle vicieux/vertueux.
l’homéopathie dans le cadre des soins de support. C’est
la première fois que je croise un poster d’homéopathie en
4 ans.
Il s’agit d’une étude française prospective, randomisée, multicentrique comparant l’utilisation d’un complexe
Acthéane® versus un placebo chez 138 patientes présentant des bouffées de chaleur importantes. L’objectif est de
mesurer l’efficacité d’Acthéane® sur la baisse du score de
bouffées de chaleur après 4 semaines de traitement. Les
résultats ne montrent pas de différence statistiquement
significative entre les deux bras.
On peut chercher des explications à ces résultats
comme par exemple l’objectif principal d’efficacité à 4
semaines, délai qui semble trop court pour observer une
amélioration significative avec Acthéane®. Cependant,
même à 8 semaines, l’analyse ne montre pas de différence
significative.
Les bouffées de chaleur sont un effet indésirable très
hétérogène en fonction de la patiente. Elles vont se mani-
214
En pratique pour l’officinal
N’hésitez pas à conseiller des médicaments homéopathiques dans le cadre du cancer car ils ont une qualité
majeure « primum non nocere » i.e. « d’abord, ne pas
nuire » : ils répondent à notre premier précepte. Les
retours des patients sont globalement très positifs.
Par ailleurs, vous pouvez retrouver des travaux sur
internet concernant la prise en charge homéopathique
des bouffées de chaleur notamment sur le site Homéaube
http://homeaube.free.fr/. Vous constaterez que devant la
multitude de facettes que peuvent prendre les bouffées
de chaleur chez une patiente, la prise en charge doit être
adaptée.
Brèves de comptoir
Neuropathies périphériques :
la venlafaxine déçoit
(Zimmerman C.T. et al., e20734)
Nous le vivons tous à l’officine, car nombre de patients
traités par chimiothérapie pour leur cancer présentent
pendant et souvent longtemps après la fin des cures
de traitement, des neuropathies périphériques. Cet effet
secondaire typique de certaines classes de chimiothérapie (notamment des taxanes, des sels de platines) est
à l’origine d’un inconfort permanent pour les patients
dans leur vie quotidienne (douleur, perte de sensation,
picotement, fourmillement. . .). Notamment, l’incapacité
de pouvoir boutonner ses vêtements, lacer ses chaussures,
mais également dans la difficulté de marcher, de réaliser
des travaux manuels. Ainsi les médecins peinent à trouver une solution efficace. Cette étude américaine porte
sur l’intérêt de la prise de venlafaxine 37,5 mg (2/j) pour
prévenir les troubles neuropathiques chez 50 patients
traités par oxaliplatine dans le cadre d’un cancer colorectal. Les résultats décevants ne sont pas en faveur de la
poursuite d’étude sur la venlafaxine dans cette indication.
JS
J Pharm Clin, vol. 34 n◦ 4, décembre 2015
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Silence, ça pousse
(Yogata H. et al., e17673)
Une étude japonaise intéressante car elle aborde un sujet
que nous connaissons bien au comptoir, à savoir le délai
de repousse des cheveux après un traitement par chimiothérapie. C’est une question qui revient souvent, qui fait
l’objet de plusieurs avis successifs de professionnels (d’où
la difficulté d’avoir un discours cohérent). Les résultats de
cette étude observationnelle réalisée auprès de plus de
1 511 patients nous apportent quelques précisions. Globalement une repousse (> 80 %) est obtenue respectivement
à 1 an, 1-3 ans et 3-5 ans dans 53 %, 63,5 % et 61,5 % des
cas.
Élément important de l’étude, ce taux varie significativement en fonction du type de chimiothérapie quels que
soit l’âge et le sexe du patient.
Au final, il est difficile de juger qualitativement les
résultats car c’est une question très personnelle laissant
place à beaucoup de subjectivité. Cependant les patients
traités par les taxanes et surtout par docétaxel (Taxotère®)
ont une repousse plus lente. On regrettera que l’étude
n’aborde pas l’aspect qualitatif de la texture du cheveu à
la repousse et le ressenti de patient. JS
Aie, Aie Aie, Que Dolor !!!
(Constenla M. et al., e12609)
Une étude observationnelle a été réalisée dans 35 services d’oncologie espagnols afin d’évaluer l’incidence et
l’intensité des douleurs dans différents types de cancers
ainsi que l’adéquation de la prise en charge. Les résultats
montrent une incidence importante de la douleur dans
un certain nombre de cancers rares (ORL, vessie) avec
une intensité modérée à sévère dans 60 % des cas. Parmi
les localisations tumorales plus fréquentes, l’incidence des
douleurs est la plus élevée dans les cancers du poumon
(près de 60 % de douleurs d’intensité modérée à sévère).
Seulement 68,6 % des patients avec des douleurs
modérées à sévères sont traités par opioïdes et 30 % des
patients ne reçoivent pas le traitement antidouleur adéquat. JS
En pratique pour l’officinal
Jouons notre rôle de phare, de sentinelle devant un
patient manifestement sous-traité pour ses douleurs ;
écoutons, faisons le bilan des médications antalgiques et
communiquons avec le prescripteur pour une meilleure
qualité de vie du patient.
Thrombose et cancer : vous
avez dit recommandations ?
(Mahe I. et al, e12647)
Une étude française a été réalisée pour évaluer le
suivi des recommandations internationales concernant
J Pharm Clin, vol. 34 n◦ 4, décembre 2015
la prise en charge des évènements thromboemboliques.
Il s’agit d’une analyse rétrospective de 219 stratégies
thérapeutiques. Quatre périodes différentes ont été analysées :
– T1 : les 10 premiers jours,
– T2 : 10 jours à 3 mois,
– T3 : 3 mois à 6 mois,
– T4 : > 6 mois.
Le respect des recommandations a été évalué respectivement à 56 %, 33 %, 11 % et 65 % (du fait de
recommandations plus larges) pour T4 avec des variations
en fonction du stade de la maladie et des antécédents de
thromboses.
Au final, l’adhésion aux recommandations est faible
puisque seulement 50 % des patients ont une prise en
charge adéquate. JS
En pratique pour l’officinal
Comme pour la douleur, échanger avec le patient sur
la thrombose rentre dans nos compétences et peut permettre une meilleure prise en charge du patient. Un
certain nombre d’initiatives ont été réalisées sur le territoire pour former les équipes officinales à la prise en
charge de la maladie thromboembolique en oncologie.
Les formations sur les thérapeutiques et les recommandations de prise en charge ont permis d’avoir des acteurs
de santé pouvant être plus pro-actifs dans l’adhésion et la
compréhension du patient de sa prise en charge.
Comment gérer les
cancers agressifs ?
Le risque de la population noire américaine
La population noire américaine d’origine africaine développe (Seewaldt V.L.) des cancers du sein plus agressifs :
– temps : 3 mois vs 12 mois pour l’invasion ;
– espace : multifocal dès le départ donc géographiquement plus diffus ;
– des calcifications plus fréquentes.
D’où la stratégie de tester des campagnes de dépistage précoce dans cette population basée sur des biopsies
rapprochées.
Le risque de la femme est augmenté
en post partum
Un pic de risque de cancer du sein (Virginia F. Borges)
est observé dans les 2-3 ans après la grossesse et persiste
une dizaine d’années.
Et ce risque est âge-dépendant :
Faible
Moyen
Fort
< 25 ans
25-39 ans
> 39 ans
215
J. Sicard, F. Véron
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En parallèle, la hausse générale de l’âge moyen de la
première grossesse (24 ans aux US, 25 ans en France, 29
ans en Suisse) concourt aussi à la hausse du risque.
Trois facteurs de risque ont été identifiés : le collagène
1, le cox-2 et la lymphangiogenèse.
Ces trois facteurs conduisent au développement tangentiel des cellules cancéreuses au niveau tissulaire.
Le rôle de cox-2 justifie les études actuelles sur le
bénéfice éventuel de l’ibuprofène et de l’aspirine dans
la prévention du cancer du sein. FV
En pratique pour l’officinal
Voici une preuve que des médicaments banalisés
comme l’aspirine ou l’ibuprofène n’ont pas fini de nous
étonner.
Controverses sur les traitements
néo-adjuvants du cancer du sein
par chirurgie (DeMichele A.)
Suite notamment au cas d’Angelina Jolie, qui a préféré
une double mammectomie préventive du fait de ses antécédents familiaux à haut risque, des controverses ont
émergé sur la pertinence de ce traitement néo-adjuvant
par chirurgie sur des patients naïfs de toute tumeur.
Le process suivi dans les études cliniques est :
– diagnostic prédictif de patient à haut risque de cancer
du sein ;
– chimiothérapie + radiothérapie + hormonothérapie ;
– chirurgie : mammectomie ;
– résultats et suivi.
En fait, ce choix va dépendre notamment des biomarqueurs qui vont permettre d’identifier des sous-types de
cancer du sein : HR+/HER2 -, HER2+, triple négatif ; la
localisation des tumeurs observées chez les ascendants et
ainsi nourrir la réflexion sur l’opportunité de ce traitement
néo-adjuvant.
La réponse n’est pas simple ni claire : en effet, le bénéfice à long terme (augmentation de l’espérance de vie) n’a
pas été prouvé.
À suivre. . . FV
Un outil australien sur internet
de réhabilitation cognitive
pour les survivants du cancer
de retour à domicile
Le lien entre soignants et survivants
À l’arrêt des traitements anticancéreux (Bray V.J.), le lien
entre les soignants et les survivants devient ténu et les
visites de suivi s’espacent voire s’arrêtent. A fortiori, en
Australie, les survivants du cancer se retrouvent très éloignés de leur centre de soins de référence.
216
Les troubles cognitifs chez les survivants
Ils sont très fréquents. Ils sont dus notamment à la
longue phase de digestion des stress physiques, psychiques, sociaux, familiaux voire spirituels occasionnés
par la maladie, les traitements et les soins. Chaque patient
connaîtra des temps de détresse lors de son parcours de
soins semé d’embûches.
Ils se traduisent par des épisodes d’anxiété, de dépression et de baisse de la qualité de vie.
L’étiologie est mal connue (Freedman R.A.) et les
traitements actuels n’ont pas prouvé de réelle efficacité (modafinil/Modiodal®, méthylphénidate/Ritaline® et
Concerta®).
Programme de réhabilitation cognitive
« cognitive rehabilitation program » RCP
Afin de pallier ces difficultés, les Australiens ont proposé
aux survivants du cancer, un programme sur internet leur
permettant de travailler leurs capacités cognitives, basé
sur le principe de la neuro-plasticité cérébrale.
Les efforts des patients sont récompensés :
Travail
Résultats
Vitesse de réflexion
Capacité à traiter une information
Mémoire
Apprentissage visuel
4 × 40 min de sessions/semaine
15 semaines
Baisse de stress
Baisse de la fatigue
Baisse ou absence d’épisodes dépressifs
Augmentation des capacités cognitives
Amélioration de la qualité de vie
Un seul objectif : identifier les patients à risque. FV
En pratique pour l’officinal
Le rôle d’écoute du médecin généraliste et de l’équipe
officinale est majeur pour ces patients survivants du cancer mais dont la qualité de vie reste médiocre ; à nous
d’orienter le patient vers des professionnels de soins de
support en cas de besoin. Actuellement l’INCA travaille
sur la réalisation d’un référentiel organisationnel pour la
détection de la souffrance psychique chez les patients
tout au long du continuum des soins. Il est vraisemblable
que les professionnels de premiers recours seront partie
prenante dans le processus.
Prégabaline et neuropathies
induites par paclitaxel (Taxol®) :
choux blanc
Une nouvelle étude négative sur ce sujet épineux
(Andrade D.G., 3575). Petite étude sur 46 patientes avec
une dose de Lyrica® 75 mg deux fois par jour pendant
J Pharm Clin, vol. 34 n◦ 4, décembre 2015
Congrès
la durée de la chimiothérapie. Il s’agit d’une étude de faisabilité qui aurait pu déboucher sur une phase III. Ce ne
sera pas le cas. JS
La notion de « valeur »
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Les relations médecins-industrie
pharmaceutique : The Sunshine
Act (Ratain M.J.)
Quelques mots sur une session qui a concerné les liens
ou conflits d’intérêts entre les cliniciens et le monde de
l’industrie pharmaceutique. La séance a fait salle comble
et étonnamment tout type d’auditeurs était présent du
patient au médecin largement impliqué dans la recherche
clinique.
Les autorités américaines ont mis en place, il y a
quelques années le « Sunshine Act » avec l’objectif
annoncé de donner plus de transparence au grand public
vis-à-vis des conflits d’intérêts et des sommes versées.
En théorie tout est répertorié médecin par médecin et
laboratoire par laboratoire. Cependant, le système a vite
montré ses limites avec de nombreuses erreurs et une
clarté qui tient de la météo actuelle sur Chicago, à savoir
brumeuse. De même, on peut se poser la question de
l’intérêt d’un tel système pour le grand public. Que peut-il
en faire ?
Dans une moindre mesure, nous sommes également
soumis à ce type de déclaration en France dès que l’on
« travaille » sur des projets portés et subventionnés par
l’industrie.
À cette différence près, aux US, il existe dans les
médias grand public de la publicité sur les traitements.
Les études montrent que 30 % du public américain ont
initié une discussion avec leur médecin par rapport à
une publicité grand public. Et dans 44 %, le patient a
reçu la prescription pour ce médicament. De tels chiffres
font frémir. Malgré tout, la conclusion du dernier orateur
(pharmacologue) était la suivante : le « Sunshine Act est
toxique pour un bénéfice incertain et un coût important ;
tous les attributs d’un médicament que l’on essaie d’éviter
de prescrire en tant que clinicien !!! ». La question est donc
sensible et controversée. JS
Michael Porter : une légende de
l’économie propose une autre
vision du système de soins
Pour ceux qui ne le connaissent pas encore, c’est lui qui
a écrit et mis à jour la bible des règles de l’économie
d’entreprise, du marketing et qui officie à Harvard depuis
plusieurs décennies.
Quand Monsieur Michael Porter est appelé par le système hospitalier du Texas pour analyser les carences de
leur système de soin et proposer des améliorations, cela
J Pharm Clin, vol. 34 n◦ 4, décembre 2015
semble tomber du bons sens mais peut se révéler compliqué à mettre en pratique.
La valeur apportée au patient est le ratio du bénéfice médical ressenti par le patient sur les coûts pour les
atteindre.
La stratégie sera donc de se centrer sur l’optimisation
de cette valeur et de définir une organisation, des structures, des modes de communication et de coordination
de soins qui soient centrés sur cet objectif.
Face à des structures de soins par spécialité qui
s’entrecroisent sans politique de management axée sur
cette valeur, il propose des structures opérationnelles
autonomes « integrated practice units : IPU », qui
intègrent tous les services, dirigées par un leader et qui
tracent l’efficacité globale de ce système.
Cela permettrait d’optimiser la prise en charge des
patients et d’éviter des résultats aussi hétérogènes.
Exemple dans le cancer de la prostate :
Taux de patients en
dysfonctionnement
érectile sévère
après traitement du
cancer de la prostate
Meilleur hôpital
17 %
Hôpital moyen
75 %
Vaste champ de bénéfice pour les patients. FV
En pratique pour l’officinal
Un des bénéfices substantiels attendus pour le patient
par ces unités opérationnelles intégrées est de réduire la
fatigue physique, psychologique, sociale provoquée par
les incessants allers-retours entre les différents services ;
or c’est cette fatigue pour laquelle nous avons peu de
solutions de lutte.
La notion de « treatment value » :
un concept omniprésent dans les
discussions (Canin B.E. et al.)
Nous avons eu le privilège de suivre une présentation réalisée par Michaël Porter sur la nécessité de transformer les
systèmes de soins à travers le monde, et particulièrement
en oncologie afin de répondre à la notion de « Valeur »,
« Value » en anglais.
Et force est de constater que cette notion de Valeur
revient dans de nombreuses sessions. Je ne reviens pas
sur la définition, Fabrice l’ayant explicité dans sa brève
sur la présentation du Pr M. Porter.
Par contre, cette notion est interprétée différemment
selon que l’on soit médecin, patient ou bien encore,
217
payeur. Ainsi l’ASCO a mis en œuvre un programme global ayant pour objectif de s’assurer que les soins délivrés,
atteignent l’objectif de valeur fixé. Pour cela, il faut trouver
un équilibre entre bénéfice, toxicité et coût du traitement
en définissant pour chaque domaine le niveau de résultats
à atteindre.
Au-delà de ces éléments, les patients perçoivent la
notion de Valeur en intégrant d’autres dimensions et en
particulier la qualité de la relation avec le corps médical.
Ce faisant, on se rend compte rapidement que cette notion
de Valeur est difficile à appréhender par les patients et
seulement un faible nombre rattache à cette notion une
valeur économique. De plus, les attentes des patients sont
variables entre « Qualité de vie » et « Quantité de vie » en
fonction du type de cancer (sein, prostate, poumon. . .).
Le clinicien nous a présenté sa vision des choses, une
vision naturellement biaisée par le contexte du système
de soins américain avec une prise en charge des traitements qui n’est pas de 100 %. Par contre, nous partageons
bien les mêmes inquiétudes concernant le restant à charge
pour les patients.
Une question reste en suspens : dans quelle mesure
cette thématique est abordée lors des échanges entre les
patients et leur médecin ?
Pour conclure, le médecin devrait se poser les questions suivantes :
– Quelle est la valeur relative de mes options thérapeutiques ?
– Quel est le restant à charge potentiel pour le patient ?
– Quels sont les attentes de mon patient ?
– Comment dois-je communiquer sur le sujet ? JS
En pratique pour l’officinal
La question du « Restant à charge » est au cœur des préoccupations du comité des usagers et des professionnels
au sein de l’INCA. Des outils sont en cours de développement sur le sujet. Le « Restant à charge » est très
variable en fonction du parcours de soins de chaque
patient. En parallèle, il est important également de tenir
compte de la perte de ressources pour le patient au travers par exemple, de la perte de l’emploi, une réduction
de salaire ou bien de la nécessité d’avoir une aide à domicile. Tous ces facteurs pèsent sur le budget des ménages
touchés par la maladie en année 1, mais également de
nombreuses années après (calcul de la retraite. . .).
La bulle ultime
Après l’éclatement de la bulle internet, de la bulle financière des subprimes, voici la bulle ultime qui fera exploser
les équilibres des budgets des pays.
Allez visiter ce site : http://www.thebubblebubble.
com/healthcare-bubble/.
Le coût des thérapeutiques a explosé par rapport à
l’inflation depuis les années 1980 (figure 3).
Est-ce qu’un surcoût de $75 000 pour gagner 42 jours
de survie supplémentaire est légitime ? Combien de temps
pourrons-nous l’assumer ?
Aux US, la médecine est clairement à deux vitesses
en fonction de si vous êtes assuré ou pas. Un exemple :
un traitement anti-émétique A : efficacité 60 % coûte $200
par cycle ; un traitement anti-émétique B : efficacité 80 %
coûte $600 par cycle.
Consumer price index for all urban consumers : medical care (CPIMEDSL)
consumer price index for all urban consumers : all items (CPIAUCSL)
440
Medical care
inflation index
400
360
(Index 1982-84=100)
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J. Sicard, F. Véron
320
280
240
200
Healthcare costs once
tracked inflation very
closely
Healthcare costs start
outpacing inflation in
mid 1980s
160
CPI (inflation index)
120
80
40
0
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2012 research.stlouisfed.org
2010
2020
CPIMEDSL
CPIAUCSL
Figure 3. Évolution de l’index d’inflation des soins médicaux.
218
J Pharm Clin, vol. 34 n◦ 4, décembre 2015
Congrès
Le choix sera fait si vous êtes assuré ou si vous avez
les moyens de vous payer le meilleur des deux. La part
des dépenses de santé dans le PIB a atteint 17 % en 2015
et culminera à plus de 19 % en 2023 (figure 4).
Des choix vont devoir être faits patient par patient,
pays par pays. FV
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Champ d’action de la qualité aux
US : la qualité, pas la quantité
Compte tenu du mode de gestion US des finances
publiques et privées (Helen Burstin), le système de santé
a mis en place une politique de paiement basée sur la
qualité de soins et non sur la quantité. Cela implique :
– d’être capable de mesurer cette qualité grâce à des outils
sophistiqués et des bases de données ;
– d’avoir un système de paiement adapté à cette politique ;
– de mettre en place une stratégie d’amélioration permanente de ce système.
Un exemple concret : la CLABSI initiative « central line-associated blood stream infection » a pour but
d’améliorer la sécurité des patients en soins intensifs (à
risque infectieux sur le cathéter de voie centrale).
Quelques chiffres :
– 1 100 unités de soins intensifs pour adultes,
– dans 44 États,
– 4 années de suivi,
– baisse de 1 903 infections à 1 137 infections pour 1 000
chambres implantables (cathéter sur voie centrale),
– soit une baisse de 40 %.
Pour en savoir sur le CLABSI : http://www.
onthecuspstophai.org/on-the-cuspstop-bsi/about-theproject/.
Cette dynamique d’amélioration est basée sur
le modèle organisationnel de Donabedian (Craig
Earle) créé en 1998 : http://www.health.state.mn.us/
healthreform/baskets/measurement090609_definition.pdf
(figure 5).
Des initiatives sont décidées.
Un exemple sur le suivi et la réduction des
nausées : Nausea PROMS lors des chimiothérapies.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22706696.
Tout cela, est basé sur la valeur pour le patient
(figure 6).
Et pour mesurer l’évolution de cette valeur, il
faut une mesure permanente et des bases de données telles que VITAL SIGNS : https://www.iom.edu/
Reports/2015/Vital-Signs-Core-Metrics.aspx.
De même, promouvoir la qualité des soins nécessite
une politique volontaire structurée et une démarche sur
le long terme comme en Ontario : Cancer System Quality
Index (CSQI) 2015. http://www.csqi.on.ca/.
J Pharm Clin, vol. 34 n◦ 4, décembre 2015
L’ASCO a mis en place un processus qualité en
oncologie : QOPI et une académie pour former les professionnels de santé : http://www.instituteforquality.org/
qopi-qcp.
Total health care expenditures percent of GDP,
1960-2008
18
16
Percent
14
12
10
8
6
Source: U.S. Department of health and human services
4
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
Figure 4. Dépenses totales pour la santé.
Structure
(ex. service palliatif)
Process
(ex. adhésion aux
recommandations)
Résultat
(ex. baisse de mortalité
post-chirurgicale)
Figure 5. Modèle de Donabedian.
Résultats
(bénéfice
ressenti par
le patient)
Valeur pour
le patient
Coûts pour
atteindre
ces résultats
Figure 6. Valeur pour le patient.
219
J. Sicard, F. Véron
En résumé, des initiatives riches et intéressantes pour
éviter la bulle ultime des dépenses de santé (cf. mon
article « la bulle ultime »). FV
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En pratique pour l’officinal
Nous pouvons nous inspirer de ces expériences basées
sur le modèle de Donabedian pour implémenter de nouvelles pratiques en officine et en interprofessionnalité ; les
expérimenter sur une zone d’activité définie puis les diffuser au niveau national pour un bénéfice de santé publique
en perpétuel amélioration.
Conclusion
ASCO 2015 : valeur
et immunothérapie
Comme nous l’avons précisé dans l’introduction de ce
chapitre, CancerOfficine® 2015 est la compilation de
l’actualité avec un regard officinal. Il ne s’agit en aucun
cas d’un compte rendu exhaustif. Cependant, il reflète la
diversité des sujets auxquels nous devons faire face dans
le cadre de notre pratique quotidienne.
Ainsi l’ASCO 2015 a été marqué par deux grandes
tendances qui vont vraisemblablement s’inscrire dans la
220
durée à savoir, l’avènement de l’immunothérapie dans
un nombre croissant de localisations tumorales (digestif, poumon, peau. . .) avec des résultats significatifs et
la notion de « Valeur » dans la prise en charge qui
devra tenir compte des objectifs de l’équipe soignante
et du patient. Nous l’avons vu, ils ne sont pas toujours
cohérents.
La notion de valeur prend en compte le coût des traitements. L’arrivée des immunothérapies change la donne
sur le plan des finances de la santé. Rien que pour les
USA, les spécialistes prévoient qu’avec l’immunothérapie,
le coût total des médicaments anticancéreux va doubler
dans les prochaines années.
Le 22 juin 2015, l’ASCO a publié en ligne, un cadre
d’évaluation de la valeur des nouvelles options thérapeutiques dans le cancer. Il est disponible à l’adresse
suivante : http://www.asco.org/practice-research/valuecancer-care.
Liens d’intérêts : J. Sicard : Interventions ponctuelles
pour Pierre Fabre, Boiron, et Léo Pharma ; versements
substantiels de Pierre Fabre, Léo Pharma. F. Véron
déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet
article.
J Pharm Clin, vol. 34 n◦ 4, décembre 2015
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