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BI Rw 2016 - Athlétic Club Chapelain Athlétisme de la Chapelle sur

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Courses Pédestres des Côteaux du Gesvres 2016
Bulletin d'engagement à adresser au plus tard pour le 1 mai 2016 à :
ACC Athlétisme
Stade du Buisson de la Grolle
44240 LA CHAPELLE SUR ERDRE
NOM
Prénom
Date de Naissance
Homme
Club
Femme
N° de licence FFA
Adresse
Epreuve
Marche 8 km
Marche 15 km
Course 6,4km
Course 12,8km
Rappel: Les dossards ne seront remis que sur présentation de la licence FFA en cours
de validité ou d'un certificat médical autorisant la pratique de la course à pied en
compétition de moins d'un an.
Les sommes versées seront acquises à l'association ENFANT DU RWANDA
Date
Signature obligatoire :
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné………………………………………………déclade autoriser l'enfant inscrit
sur le présent bulletin d'engagement à participer à la course "Les Foulées des Coteaux
du Gesvres" (*) ou à "la marche randonnée" (*) le jeudi 5 mai 2016, et donne une
autorisation de soins.
Signature du tuteur légal pour les mineurs:
(*) rayer les mentions inutiles
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