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Autorisations parentales

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La Charlemagn’rie asbl
Groupement d’éducation permanente et d’Animations socioculturelles
Centre d’Insertion socioprofessionnelle - École de Devoirs - Centre de Vacances
AUTORISATION PARENTALE DE REPRISE DES ENFANTS
Je soussigné(e), ....................................................... , père, mère, ........................... de :
NOM et Prénom de l’enfant : .......................................................................................
Autorise la personne citée ci-dessous à venir le reprendre.
NOM : ....................................................... Prénom : .....................................................
En qualité de : Maman, Papa, Beau-père, Belle-mère, Grand-papa, Grandmaman, Éducateur.
Téléphone : ............................................... GSM : ..........................................................
Fait à Herstal, le ........................................
Signature :
11 rue Henri Nottet - 4040 HERSTAL
www.charlemagnrie.be
Compte bancaire : BE45 0962 2662 7989
Tél. : 04 240 57 20
info@charlemagnrie.be
TVA : 418 539 855
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ATTESTATION DE NATATION
Dans le cadre de l’atelier créatif du mercredi après-midi et des stages animés
durant les vacances scolaires, nous organisons parfois des sorties à la piscine ou
des journées aquatiques.
Pour autoriser l’activité, il nous faut une ATTESTATION COMPLÉTÉE ET SIGNÉE d’un
des parents ou du professeur de natation/de gymnastique.
Je soussigné M./ Mme ----------------------------------------------------------------Certifie par la présente que mon fils/ma fille/mon élève (barrer les mentions inutiles)
(NOM et prénom de l’enfant) -------------------------------------------------------o sait nager et peut sans aucun doute aller dans la grande profondeur,
o ne sait pas nager mais peut avec bouée-brassard, aller dans le petit
bassin,
o ne sait pas nager mais peut avec bouée ronde, aller dans le petit
bassin,
o ne sait pas nager et ne peut surtout pas aller dans l’eau,
o peut aller dans l’eau uniquement avec des bouchons pour ses oreilles
(drains posés).
Veuillez cocher le ou les cas de figure concernant votre enfant.
Signature du parent
ou du professeur de gymnastique/de natation de l’enfant.
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www.charlemagnrie.be
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Tél. : 04 240 57 20
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AUTORISATION PARENTALE - DIFFUSION DE PHOTOS
Dans le cadre de l’atelier créatif du mercredi après-midi et des stages organisés
durant les vacances scolaires, nous photographions parfois vos enfants.
Pour nous permettre la diffusion de ces photos lors de fêtes locales, sur notre site
internet (www.charlemagnrie.be) ou pour illustrer un article lors de l’envoi d’un
communiqué à la presse, il nous faut une autorisation signée d’un des parents.
 (À découper et à rentrer au secrétariat)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Je, soussigné(e), ...............................................................................................................
Maman/Papa/Tuteur de (Barrer la mention inutile) :
NOM et prénom de l’enfant : ........................................................................................
Autorise / N’autorise pas (barrer la mention inutile) La Charlemagn’rie asbl à exposer
et à publier les photos éventuelles de mon enfant.
Fait à Herstal, le.........................................
Signature : ..................................................
Votre adresse e-mail pour un contact plus rapide :
(Si vous ne nous l’avez pas déjà communiquée.)
....................................................................................................................................................................
11 rue Henri Nottet - 4040 HERSTAL
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