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5 et 10 km de Combs-la-Ville

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5 et 10 km de Combs-la-Ville
Dimanche 26 juin 2016
- 21ème édition -
Qualificative :
Championnat de France de 10 km 2017
Challenges : Seine-et-Marne et Sénart
Nos partenaires :
NUMERO DE DOSSARD (Cadre réservé à l’Organisation)
Licencié / Non licencié (Barrer la mention inutile)
Club :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Numéro de licence : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date et signature :
(Signature des parents pour les mineurs)
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement propre à l’épreuve pour laquelle je m’inscris et
l’accepte.
Rappels
TARIFS 5 km
TARIFS 10 km
Pré-inscription
7€
10 €
Sur place
9€
12 €
Tarif spécial club sur demande à partir de 10 inscriptions par correspondance.
Non licencié FFA : Joindre obligatoirement un certificat médical d’absence de contre-indication à la course
à pied en compétition de moins d’un an ou sa photocopie.
Licencié FFA : Présenter obligatoirement la licence pour retirer le dossard.
Ce bulletin est à retourner à l’adresse ci-dessous avant le 22 juin avec votre règlement par chèque
bancaire à l’ordre de : C.A.C.V. Athlétisme. Pour les clubs, un bulletin d’inscription collectif est accepté : le
nom, le numéro de téléphone et la qualité du signataire doivent être indiqués.
M. DESMET Christian
1 allée Rabutin Chantal – 77 380 Combs-la-Ville
Tel : 06 61 11 60 98 - christian.desmet@sfr.fr
Bulletin d’inscription
Nom :
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Prénom :
________________________________________________
Adresse :
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Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Année de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sexe : Homme / Femme (Barrer la mention inutile)
Nationalité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-mail :
________________________________________________
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