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bulletin d`engagement - Sur les Routes du Bourbonnais

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14-15 et 16 mai 2016
BULLETIN D'ENGAGEMENT
A retourner impérativement avant le 2 mai 2016 avec le chèque à :
Nicolas THOLLET, 5 Rue du Fer à Cheval, 03440 SAINT HILAIRE
Les engagements par e mail ne seront validés qu'à la réception du chèque qui devra
nous parvenir impérativement dans un délai de 3 jours après l'envoi de l' e mail.
E mail : routes03@orange.fr
Possibilité de s'engager individuellement
CLUB : ……….................................................................………………………………………………….
ADRESSE : ….......................................………………………………………………………………………
TEL / e. mail : ……….............……………………...…………………………………………………………….
Fédération : FSGT ou Ufolep (Barrer la mention inutile)
COUREURS : NOM et Prénon
N° Licence (complet !)
Date de naissance
Catégorie 1, 2 ou 3
Engagements : Nombre de coureurs : ……............................ x 30 € = ....….….……. €
Repas d'accompagnateurs dimanche midi : ….................… x 10 € = ….....….……. €
TOTAL ……...…..…..……..… ….....................……....………………..........…….....……. €
Chèque à l'ordre de : Comité d'Organisation Sur les Routes du Bourbonnais
Si vous avez un véhicule de dépannage :
Marque du véhicule : ……..……………..…………
N° d'immatriculation : ………………….…………..
Nom du chauffeur : …………….…...……………..
Nom du mécanicien : ……….………….………….
Important : Le prix de l'engagement comprend le repas chaud servi le dimanche midi
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